医療法に基づく申請様式集

病院・診療所・助産所関係

医療機関の所在地を所管する保健所が申請（届出）窓口になります。
詳細につきましては、各窓口にお問い合わせ下さい。

※12時～13時は昼休みのため閉庁します。

※土日祝祭日はお休みです。

管轄地域	名称	所在地	電話番号
国頭村、大宜味村、東村、 名護市、今帰仁村、本部町、 伊江村、伊平屋村、 伊是名村	北部保健所 生活環境班	名護市大中2-13-1	0980-52-2636
宜野座村、恩納村、金武町、 うるま市、読谷村、沖縄市、 嘉手納町、北谷町、中城村、 北中城村、宜野湾市	中部保健所 生活衛生班	沖縄市美原1-6-28	098-938-9787
浦添市、西原町、与那原町、 南風原町、南城市、 豊見城市、八重瀬町、 糸満市、久米島町、 北大東村、南大東村、 渡嘉敷村、渡名喜村、 座間味村、粟国村	南部保健所 生活衛生班	南風原町宮平212	098-889-6799
宮古島市、多良間村	宮古保健所 生活環境班	宮古島市平良字東仲宗根476	0980-72-3501
石垣市、竹富町、与那国町	八重山保健所 生活環境班	石垣市真栄里438	0980-82-3243
那覇市	那覇市保健所 生活衛生課	那覇市与儀1-3-21	098-853-7963

• 病院開設許可申請書　第1号様式 （Word 29.4KB）
• 診療所開設許可申請書　第2号様式 （Word 31.8KB）
• 助産所開設許可申請書　第3号様式 （Word 21.8KB）
• 汚水排出届　第4号様式 （Word 20.4KB）
• 病院（診療所、助産所）開設許可事項変更許可申請書　第5号様式 （Word 19.0KB）
• 診療所病床設置許可申請書　第5号様式の2 （Word 23.1KB）
• 診療所病床設置許可事項変更許可申請書　第5号様式の3 （Word 25.1KB）
• 診療所病床設置届　第5号様式の4 （Word 23.1KB）
• 病院（診療所、助産所）開設届　第6号様式 （Word 21.7KB）
• 診療所開設届　第7号様式 （Word 27.6KB）
• 助産所開設届　第8号様式 （Word 21.3KB）
• 病院（診療所、助産所）開設許可（届出）事項変更届　第9号様式 （Word 18.9KB）
• 診療所病床設置届出事項変更届　第9号様式の2 （Word 23.5KB）
• 地域医療支援病院名称承認申請書　第10号様式 （Word 32.6KB）
• 地域医療支援病院業務報告書　第10号様式の2 （Word 32.4KB）
• 病院（診療所、助産所）休止届　第11号様式 （Word 20.3KB）
• 病院（診療所、助産所）再開届　第12号様式 （Word 18.8KB）
• 病院（診療所、助産所）廃止届　第12号様式の2 （Word 18.0KB）
• 病院（診療所、助産所）開設者死亡（失そう）届　第13号様式 （Word 18.0KB）
• 管理者免除の許可申請書　第14号様式 （Word 18.0KB）
• 管理者兼任許可申請書　第15号様式 （Word 17.9KB）
• 宿直医師免除許可申請書　第16号様式 （Word 15.8KB）
• 専属薬剤師免除許可申請書　第17号様式 （Word 19.1KB）
• 病院（診療所、助産所）使用許可申請書　第19号様式 （Word 18.2KB）
• 検査結果の届出書　第19号様式の2 （Word 19.4KB）

医療法人関係（医療法人のホームページもご参照ください）

• 医療法人
• 社会医療法人認定申請書　第19号様式の3 （Word 61.2KB）
• 実施計画認定申請書　第19号様式の4 （Word 25.0KB）
• 医療法人設立認可申請書　第20号様式 （Word 66.1KB）
• 医療法第46条の5第1項ただし書きの規定による認可申請書　第21号様式 （Word 31.0KB）
• 医療法第46条の5第6項ただし書きの規定による認可申請書　第22号様式 （Word 31.0KB）
• 医療法第46条の6第1項ただし書きの規定による認可申請書　第23号様式 （Word 29.5KB）
• 定款（寄附行為）変更認可申請書　第25号様式 （Word 63.3KB）

※当該届の添付書類については、医療法人のホームページをご参照ください

• 医療法人
• 定款（寄附行為）変更届　第26号様式 （Word 29.5KB）
  ※事務所の所在地及び公告の方法の変更に限る。
• 事業報告書等届出　第27号様式 （Word 50.4KB）

※当該届の添付書類については、医療法人のホームページをご参照ください

• 医療法人

[参考]

• 医療法人における事業報告書等の様式について（平成28年4月） （PDF 934.1KB）
• 医療法人の計算に関する事項について （PDF 423.5KB）
• 医療法人会計基準適用上の留意事項並びに財産目録、純資産変動計算書及び附属明細表の作成方法に関する運用指針 （PDF 362.2KB）
• 医療法人会計基準について（Q＆A） （PDF 150.0KB）
• 医療法人解散認可申請書　第28号様式 （Word 52.4KB）
• 医療法人解散届　第29号様式 （Word 55.5KB）
• 吸収合併認可申請書　第30号様式 （Word 53.6KB）
• 新設合併認可申請書　第30号様式の2 （Word 54.6KB）
• 吸収分割認可申請書　第30号様式の3 （Word 54.3KB）
• 新設分割認可申請書　第30号様式の4 （Word 54.7KB）
• 登記完了届　第31号様式 （Word 53.0KB）

※当該届の添付書類については、医療法人のホームページをご参照ください

• 医療法人
• 役員変更届　第32号様式 （Word 57.8KB）

※当該届の添付書類については、医療法人のホームページをご参照ください

• 医療法人
• 残余財産処分認可申請書　第49号様式 （Word 53.7KB）

診療用エックス線等関係

医療機関の所在地を所管する保健所が申請（届出）窓口になります。
詳細につきましては、各窓口にお問い合わせ下さい。

※12時～13時は昼休みのため閉庁します。

※土日祝祭日はお休みです。

管轄地域	名称	所在地	電話番号
国頭村、大宜味村、東村、 名護市、今帰仁村、本部町、 伊江村、伊平屋村、 伊是名村	北部保健所 生活環境班	名護市大中2-13-1	0980-52-2636
宜野座村、恩納村、金武町、 うるま市、読谷村、沖縄市、 嘉手納町、北谷町、中城村、 北中城村、宜野湾市	中部保健所 生活衛生班	沖縄市美原1-6-28	098-938-9787
浦添市、西原町、与那原町、 南風原町、南城市、 豊見城市、八重瀬町、 糸満市、久米島町、 北大東村、南大東村、 渡嘉敷村、渡名喜村、 座間味村、粟国村	南部保健所 生活衛生班	南風原町宮平212	098-889-6799
宮古島市、多良間村	宮古保健所 生活環境班	宮古島市平良字東仲宗根476	0980-72-3501
石垣市、竹富町、与那国町	八重山保健所 生活環境班	石垣市真栄里438	0980-82-3243
那覇市	那覇市保健所 生活衛生課	那覇市与儀1-3-21	098-853-7963

• 診療用エックス線装置備付届　第33号様式 （Word 29.8KB）
• 診療用エネルギー放射線発生装置備付届　第34号様式 （Word 24.1KB）
• 診療用放射線照射装置備付届　第35号様式 （Word 28.3KB）
• 診療用放射線照射器具備付届　第36号様式 （Word 30.2KB）
• 診療用放射線照射器具使用予定届　第37号様式 （Word 18.9KB）
• 放射性同位元素装備診療機器備付届　第38号様式 （Word 22.6KB）
• 診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届　第39号様式 （Word 35.9KB）
• 診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用予定届　第40号様式 （Word 18.7KB）
• 診療用エックス線装置変更届　第41号様式 （Word 18.6KB）
• 診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、 診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、 診療用放射性同位元素陽 電子断層撮影診療用放射性同位元素変更届　第41号様式の2 （Word 18.9KB）
• 診療用エックス線装置、診療用高エネルギー放射線発生装置、 診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、 診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届　第42号様式 （Word 19.1KB）
• 診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届　第43号様式 （Word 19.0KB）