運営指導（旧：実地指導）における事前提出資料等

留意事項

• 令和5年（2023年）4月13日　様式を更新しました。
• 通知にある作成が必要な書類について下記からダウンロードして作成願います。
• 作成が必要な書類以外に既存資料(パンフレット,組織図,平面図,運営規定及び重要事項説明書等）を同封ください。
• 緊急的に行われる実地指導の場合、事前提出を要しない場合もあります。
• 運営指導（旧：実地指導）は無通告で行われる場合もあります。

共通様式等（シートでサービスごとになっている場合もあります）

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 23.3KB）
• 利用者の状況 （Excel 123.5KB）
• 行動・心理症状等のある・あった利用者リスト （Excel 31.0KB）
• ケアプラン及びアセスメント （Excel 22.1KB）
  （施設ケアマネのいるサービスのみ）
• 業務管理体制の整備に係る一般検査調査票 （Excel 52.0KB）
• 老健入退所状況 （Excel 36.5KB）

※ケアプランに関しては事前提出資料ケアプランの提出についてを参照ください。

• 事前提出資料ケアプランの提出について （Word 37.0KB）

自己点検表（サービスごと）

以下に掲載する様式に加え、
「自己点検表（加算）」部分については、以下の厚生労働省ホームページからダウンロードしてご作成ください。

• 介護保険施設等運営指導マニュアルについて（厚生労働省）（外部リンク）

表紙・自己点検表（※施設基準にかかる部分）等（※自己点検表（加算）は、上記の厚労省HPからダウンロード）

• 訪問介護用 （Excel 166.5KB）
• 訪問入浴介護（予防含む）用 （Excel 146.0KB）
• 訪問看護（予防含む）用 （Excel 152.0KB）
• 訪問リハビリテーション（予防含む）用 （Excel 134.5KB）
• 居宅療養管理指導（予防含む）用 （Excel 175.0KB）
• 通所介護用 （Excel 160.0KB）
• 通所リハビリテーション（予防含む）用 （Excel 149.0KB）
• 短期入所生活介護（予防含む：単独型）用 （Excel 199.5KB）
• 短期入所生活介護（予防含む：併設・空床利用型）用 （Excel 314.5KB）
• 短期入所療養介護（予防含む）用 （Excel 167.0KB）
• 特定施設入居者生活介護（予防含む）用 （Excel 173.5KB）
• 福祉用具貸与（予防含む）用 （Excel 169.0KB）
• 特定福祉用具販売（予防含む）用 （Excel 157.5KB）
• 介護老人福祉施設 （Excel 243.0KB）
• 介護老人保健施設 （Excel 231.0KB）
• 介護療養型医療施設 （Excel 235.5KB）
• 介護医療院 （Excel 229.5KB）

※窓口については受付窓口を次のリンクをご確認ください。

• 申請・変更届出等の受付窓口