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ホーム > 組織で探す > 子ども生活福祉部 障害福祉課 > 障害福祉サービス事業所等様式集(付表・参考様式)

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更新日:2023年1月30日

障害福祉サービス事業所等様式集(付表・参考様式等) 

1 指定に係る記載事項(付表)

様式 内容
(付表1)居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:23KB) 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所用
(付表2)療養介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:20KB) 療養介護事業所用
(付表3)生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:29KB) 生活介護事業所用
(付表5)短期入所事業所の指定に係る記載事項(エクセル:23KB) 短期入所事業所用
(付表6)重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:20KB) 重度障害者等包括支援事業所用
(付表7)共同生活援助事業所(グループホーム)の指定に係る記載事項(エクセル:53KB) 共同生活援助事業所(グループホーム)用
(付表8)障害者支援施設の指定に係る記載事項(エクセル:35KB) 障害者支援施設用
(付表9)自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項(エクセル:28KB) 自立訓練(機能訓練)事業所用
(付表10)自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項(エクセル:28KB) 自立訓練(生活訓練)事業所用
(付表11)就労移行支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:26KB) 就労移行支援事業所用
(付表12)就労継続支援事業所(A型・B型)の指定に係る記載事項(エクセル:26KB) 就労継続支援事業所(A型・B型)用
(付表13)指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(エクセル:28KB) 多機能型による事業を実施する場合
(付表14)一般相談支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB) 一般相談支援事業所用
(付表16)就労定着支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB) 就労定着支援事業所用
(付表17)自立生活援助事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB) 自立生活援助事業所用

 

2 参考様式

様式 備考
(参考様式1)平面図(エクセル:13KB)  
(参考様式2)設備・備品等一覧(エクセル:12KB)  
(参考様式3)経歴書(エクセル:14KB)  
(参考様式4)実務経験証明書(エクセル:15KB)  
(参考様式5)実務経験見込証明書(エクセル:14KB)  
(参考様式6)利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(エクセル:13KB)  
(参考様式7)指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等(エクセル:13KB)  
(参考様式8)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:16KB)  
(参考様式9)役員等名簿(エクセル:14KB)  
(参考様式10)居室面積等一覧表(エクセル:15KB)  
(参考様式11)協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要(エクセル:15KB)  
(参考様式12-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共同生活援助以外用)(エクセル:131KB) 共同生活援助事業所以外
(参考様式12-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共同生活援助用)(エクセル:140KB) 共同生活援助事業所用
(参考様式13)定員超過状況表(エクセル:43KB)  
(参考様式14-1)平均利用者数・人員計算表(生活介護用)(エクセル:22KB) 生活介護事業所用
(参考様式14-2)平均利用者数・人員計算表(就労継続支援A型・B型、就労移行支援用)(エクセル:20KB) 就労系事業所用
(参考様式14-3)平均利用者数・人員計算表(自立訓練用)(エクセル:22KB) 自立訓練事業所用
(参考様式14-4)平均利用者数・人員計算表(共同生活援助用)(エクセル:19KB) 共同生活援助事業所(介護・外部)用
(参考様式14-5)平均利用者数・人員計算表(共同生活援助(日中)用)(エクセル:16KB)

共同生活援助事業所(日中)用

(参考様式14-6)平均利用者数・人員計算表(療養介護用)(エクセル:18KB) 療養介護事業所用

 

3 運営規程・重要事項説明書モデル(記載例)

モデル例 備考

【運営規程】居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護(ワード:63KB)

【重要事項説明書】居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護(ワード:185KB)

居宅介護・重度訪問介護

同行援護・行動援護

【運営規程】生活介護(ワード:62KB)

【重要事項説明書】生活介護(ワード:127KB)

生活介護

【運営規程】短期入所(ワード:64KB)

【重要事項説明書】短期入所(ワード:192KB)

短期入所
【運営規程】自立訓練(機能訓練)(ワード:59KB) 自立訓練(機能訓練)

【運営規程】自立訓練(生活訓練)(ワード:62KB)

【重要事項説明書】自立訓練(生活訓練)(ワード:127KB)

自立訓練(生活訓練)

【運営規程】就労移行支援(ワード:62KB)

【重要事項説明書】就労移行支援(ワード:107KB)

就労移行支援

【運営規程】就労継続支援A型(ワード:34KB)

【重要事項説明書】就労継続支援A型(ワード:104KB)

就労移行支援A型

【運営規程】就労継続支援B型(ワード:63KB)

【重要事項説明書】就労継続支援B型(ワード:105KB)

就労移行支援B型

【運営規程】就労定着支援(ワード:59KB)

【重要事項説明書】就労定着支援(ワード:77KB)

就労定着支援
【運営規程】多機能型(生活介護・就労移行支援・就労継続支援B型)(ワード:103KB) 多機能型

【運営規程】共同生活援助(介護サービス包括型)(ワード:66KB)

【運営規程】共同生活援助(外部サービス利用型)(ワード:67KB)

【運営規程】共同生活援助(日中サービス支援型)(ワード:67KB)

【重要事項説明書】共同生活援助(ワード:125KB)

共同生活援助

【運営規程】障害者支援施設(施設入所・生活介護・就労継続支援B型)(ワード:99KB)

【運営規程】障害者支援施設(施設入所・機能訓練・生活訓練)(ワード:102KB)

【重要事項説明書】障害者支援施設(施設入所・生活介護・機能訓練・就労継続支援B型)(ワード:178KB)

障害者支援施設

【運営規程】一般相談支援(ワード:50KB)

【重要事項説明書】一般相談支援(ワード:87KB)

一般相談支援

お問い合わせ

子ども生活福祉部障害福祉課事業指導支援班

〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟3階(北側)

電話番号:098-866-2190

FAX番号:098-866-6916

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