障害福祉サービス事業所等様式集（付表・参考様式等）　

１　指定に係る記載事項（付表）

様式	内容
（付表１）居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：23KB）	居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所用
（付表２）療養介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：20KB）	療養介護事業所用
（付表３）生活介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：29KB）	生活介護事業所用
（付表５）短期入所事業所の指定に係る記載事項（エクセル：23KB）	短期入所事業所用
（付表６）重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：20KB）	重度障害者等包括支援事業所用
（付表７）共同生活援助事業所（グループホーム）の指定に係る記載事項（エクセル：53KB）	共同生活援助事業所（グループホーム）用
（付表８）障害者支援施設の指定に係る記載事項（エクセル：35KB）	障害者支援施設用
（付表９）自立訓練（機能訓練）事業所の指定に係る記載事項（エクセル：28KB）	自立訓練（機能訓練）事業所用
（付表10）自立訓練（生活訓練）事業所の指定に係る記載事項（エクセル：28KB）	自立訓練（生活訓練）事業所用
（付表11）就労移行支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：26KB）	就労移行支援事業所用
（付表12）就労継続支援事業所（A型・B型）の指定に係る記載事項（エクセル：26KB）	就労継続支援事業所（A型・B型）用
（付表13）指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（エクセル：28KB）	多機能型による事業を実施する場合
（付表14）一般相談支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）	一般相談支援事業所用
（付表16）就労定着支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）	就労定着支援事業所用
（付表17）自立生活援助事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）	自立生活援助事業所用

２　参考様式

様式	備考
（参考様式１）平面図（エクセル：13KB）
（参考様式２）設備・備品等一覧（エクセル：12KB）
（参考様式３）経歴書（エクセル：14KB）
（参考様式４）実務経験証明書（エクセル：23KB）
（参考様式５）実務経験見込証明書（エクセル：14KB）
（参考様式６）利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（エクセル：13KB）
（参考様式７）指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等（エクセル：13KB）
（参考様式８）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：16KB）
（参考様式９）役員等名簿（エクセル：14KB）
（参考様式10）居室面積等一覧表（エクセル：15KB）
（参考様式11）協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（エクセル：15KB）
（参考様式12－１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（共同生活援助以外用）（エクセル：133KB）	共同生活援助事業所以外用 R5.3.29修正
（参考様式12－２）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（共同生活援助用）（エクセル：140KB）	共同生活援助事業所用 R5.3.29修正
（参考様式13）定員超過状況表（エクセル：43KB）
（参考様式14－１）平均利用者数・人員計算表（生活介護用）（エクセル：23KB）	生活介護事業所用
（参考様式14－２）平均利用者数・人員計算表（就労継続支援A型・B型、就労移行支援用）（エクセル：22KB）	就労系事業所用
（参考様式14－３）平均利用者数・人員計算表（自立訓練用）（エクセル：24KB）	自立訓練事業所用
（参考様式14－４）平均利用者数・人員計算表（共同生活援助用）（エクセル：21KB）	共同生活援助事業所（介護・外部）用
（参考様式14－５）平均利用者数・人員計算表（共同生活援助（日中）用）（エクセル：18KB）	共同生活援助事業所（日中）用
（参考様式14－６）平均利用者数・人員計算表（療養介護用）（エクセル：19KB）	療養介護事業所用
（参考様式17）暴力団排除誓約書（ワード：15KB）

３　運営規程・重要事項説明書モデル（記載例）

モデル例	備考
【運営規程】居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護（ワード：63KB）【重要事項説明書】居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護（ワード：171KB）	居宅介護・重度訪問介護同行援護・行動援護
【運営規程】生活介護（ワード：62KB）【重要事項説明書】生活介護（ワード：127KB）	生活介護
【運営規程】短期入所（ワード：64KB）【重要事項説明書】短期入所（ワード：192KB）	短期入所
【運営規程】自立訓練（機能訓練）（ワード：59KB）	自立訓練（機能訓練）
【運営規程】自立訓練（生活訓練）（ワード：62KB）【重要事項説明書】自立訓練（生活訓練）（ワード：127KB）	自立訓練（生活訓練）
【運営規程】就労移行支援（ワード：62KB）【重要事項説明書】就労移行支援（ワード：107KB）	就労移行支援
【運営規程】就労継続支援A型（ワード：34KB）【重要事項説明書】就労継続支援A型（ワード：104KB）	就労移行支援A型
【運営規程】就労継続支援B型（ワード：63KB）【重要事項説明書】就労継続支援B型（ワード：105KB）	就労移行支援B型
【運営規程】就労定着支援（ワード：59KB）【重要事項説明書】就労定着支援（ワード：77KB）	就労定着支援
【運営規程】多機能型（生活介護・就労移行支援・就労継続支援B型）（ワード：103KB）	多機能型
【運営規程】共同生活援助（介護サービス包括型）（ワード：66KB）【運営規程】共同生活援助（外部サービス利用型）（ワード：67KB）【運営規程】共同生活援助（日中サービス支援型）（ワード：67KB）【重要事項説明書】共同生活援助（ワード：125KB）	共同生活援助
【運営規程】障害者支援施設（施設入所・生活介護・就労継続支援B型）（ワード：99KB）【運営規程】障害者支援施設（施設入所・機能訓練・生活訓練）（ワード：102KB）【重要事項説明書】障害者支援施設（施設入所・生活介護・機能訓練・就労継続支援B型）（ワード：178KB）	障害者支援施設
【運営規程】一般相談支援（ワード：50KB）【重要事項説明書】一般相談支援（ワード：87KB）	一般相談支援