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更新日：2012年7月19日
2.留意事項と必要書類について
2.1 事業者・施設指定申請手続きにあたっての留意事項
(1)添付書類中、「写し」となっているものについては、必ず申請者の代表者名で原本証明を行ってください。
(2)以下に記載する書類の大きさは、日本工業規格A列4番として下さい。
2.2 申請に必要な書類一覧
支援費制度の事業者・施設指定申請手続きに関する主な書類については以下のとおりです。
なお、サービスの種類により必要な添付書類が異なっておりますので、「2.3事業別添付書類一覧表」にて確認してください。
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提出書類
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留意事項
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1
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指定申請書(第1号様式） | 代表者の住所は、自宅の住所を記入して下さい。 | |||||||||||||
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2
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指定に係る記載事項（付表） | 申請するサービスごとに作成して下さい。 | |||||||||||||
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3
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印鑑証明書 | 申請書類作成にあたって使用する印鑑（法務局に登録されているもの）の印鑑証明書で、3ヶ月以内に発行されたもの | |||||||||||||
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4
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定款又は寄附行為等及び法人登記簿謄本又は条例等 | 1.申請に係る事業を実施する旨の記載があるもの。 2.市町村が申請する場合にあっては、条例（公報の写し等）。 ※法人登記簿謄本は3ヶ月以内に発行されたもの。 |
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5
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平面図※施設支援については併設施設の平面図を含む（参考様式1） | 当該事業に使用される箇所（事務室、相談室等）を太囲み又は網掛けをして提出して下さい。当該事業の専用部分と他の事業の共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係をわかりやすくしてください。 | |||||||||||||
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6
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事業所（施設）内外の写真 | 事業所の外観及び設備・備品等含め内部の様子がわかる写真をA4の台紙に貼付するなどして（撮影箇所及び年月日を明記）提出して下さい。 | |||||||||||||
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7
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居室面積等一覧表（参考様式2） | 当該事業に係る居室等の面積について正確に記載してください。 | |||||||||||||
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8
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設備・備品等一覧表（参考様式3） | 当該事業に関する設備・備品一覧を記載してください。 | |||||||||||||
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9
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管理者の経歴書（参考様式4） | 当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載して下さい。 | |||||||||||||
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10
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サービス提供責任者の経歴書（参考様式4） | 当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載して下さい。 | |||||||||||||
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11
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デイサービス従業者の経歴書（参考様式4） | デイサービス事業で必要です。資格、実務経験等を詳細に記載してください。 | |||||||||||||
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運営規程 | 各サービスの種類により記載項目が異なりますので注意して下さい。 | |||||||||||||
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13
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利用者（入居者）からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） | 次の事項について、具体的かつわかりやすく記載して下さい。 ・利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口連絡先、担当者の設置 ・円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制,手順 ・その他参考事項 |
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14
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従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式6） | 勤務するすべての方について記入して下さい。 | |||||||||||||
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15
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当該申請に係る事業に係る資産の状況（貸借対照表、財産目録等） | ・貸借対照表については、申請時直近の書類を提出してください。 ・資産目録については、当該事業所の目録を提出してください。（当該事業所のみの資産の目録が提出できない場合は、法人全体の財産目録。直近の法人の決算書類（写）でも可） |
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16
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事業計画書 | 事業開始年度の計画について提出してください。 | |||||||||||||
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17
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収支予算書 | 各事業の開始年度の収支計画について記載してください。 | |||||||||||||
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18
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損害保険証書の写し | 損害保険に加入している場合には提出してください。 | |||||||||||||
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19
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協力医療機関との契約の内容がわかるもの | 契約書の写しの添付で構いません。 | |||||||||||||
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20
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施設等との連携体制及び支援の体制の概要（参考様式8） | 知的障害者地域生活援助（グループホーム）サービスの申請に必要です。バックアップ施設等の地図（グループホームと施設間の距離、時間等位置関係が分かるもの）も添付してください。 | |||||||||||||
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21
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従業者（居宅介護事業のみ）の資格を証明する書類（写） | 「従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表」に氏名を記載した順に揃えて添付して下さい。外出時における介護を提供する事業者であればガイドヘルパーの資格を証明する書類も添付してください。 | |||||||||||||
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重要事項説明書 | 社会福祉法第77条の規定にもとづく書面です。 | |||||||||||||
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23
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各法による事業開始届又は施設設置届の写し | 新しくサービスを開始する場合に必要です。指定を受けた後に提出してください。 | |||||||||||||
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24
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事業所（施設）のパンフレット等 | 事業所の概要についてわかる書類を提出して下さい。 | |||||||||||||
※同時に2事業所以上の申請を行う場合に限り、添付書類が重複するときは、1部を「原本」とし、残りを「写し」としてもよい。写しには、原本証明が必要です。
2.3 事業別添付書類一覧表
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必要な書類
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居宅介護
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デイサービス
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短期入所
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グループホーム
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施設
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1
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指定申請書 |
○
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○
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○
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○
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○
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2
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指定に係る記載事項 |
○
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○
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○
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○
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○
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3
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印鑑証明書 |
○
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○
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○
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○
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○
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4
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定款又は寄附行為等及び法人登記簿謄本又は条例等 |
○
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○
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○
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○
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○
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5
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平面図（施設支援については併設施設の平面図を含む） |
○
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○
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○
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○
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○
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6
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事業所（施設）内外の写真 |
○
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○
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○
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○
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○
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7
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居室面積等一覧表 |
ー
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ー
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○
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○
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○
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8
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設備・備品等一覧表 |
ー
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○
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○
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○
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○
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9
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管理者の経歴書 |
○
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○
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○
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○
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○
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10
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サービス提供責任者の経歴書 |
○
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ー
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ー
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ー
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11
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デイサービス従業者の経歴書 |
ー
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○
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ー
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ー
|
ー
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12
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運営規程 |
○
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○
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○
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○
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○
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13
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利用者（入所者）からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
○
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○
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○
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○
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○
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14
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従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
○
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○
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○
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○
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○
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15
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当該申請に係る事業に係る資産の状況（貸借対照表、財産目録等） |
○
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○
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○
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○
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○
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16
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事業計画書 |
○
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○
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○
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○
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○
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17
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収支予算書 |
○
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○
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○
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○
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○
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18
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損害保険証書の写し※ |
○
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○
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○
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○
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○
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19
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協力医療機関との契約の内容がわかるもの |
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ー
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○
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○
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○
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20
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施設等との連携体制及び支援の体制の概要 |
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ー
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○
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ー
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21
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従業者（居宅介護事業のみ）の資格を証明する書類（写） |
○
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ー
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ー
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ー
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ー
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22
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重要事項説明書 |
○
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○
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○
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○
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○
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23
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各法による事業開始届又は施設設置届の写し |
○
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○
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○
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○
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○
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24
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事業所（施設）のパンフレット等 |
○
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○
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○
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○
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