更新日：2022年11月28日

精神障害者保健福祉手帳・自立支援医療（精神通院）様式集

　　※診断書（様式第２号）は手帳・自立支援共通です。複写式（３枚綴）ですので、直接医療機関でお受け取り下さい。

 

　＜自立支援医療（精神通院）関係＞

• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（新規・再認定・変更）（様式第１号） （PDF：122KB）
• 同意書（別紙３）（PDF：62KB）・・・自立支援医療用
• 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院）（様式第５号）（PDF：52KB）
• 自立支援医療受給者証再交付申請書（精神通院）（様式第６号）（PDF：40KB）
• 診断書（様式第２号）（エクセル：92KB）・・・手帳・自立支援共通（A3サイズ）
• 「重度かつ継続」に関する意見書（追加用）（PDF：76KB）

 

　＜精神障害者保健福祉手帳関係＞

• 障害者手帳申請書（PDF：60KB）
• 同意書・・・年金証書等の写しで申請する場合（PDF：47KB）
• 障害者手帳記載事項変更届・再発行申請書（PDF：37KB）
• 診断書（様式第２号）（エクセル：92KB）・・・手帳・自立支援共通（A3サイズ）