肝炎治療費助成に係る様式

ページ番号1006404  更新日 2024年1月11日

印刷大きな文字で印刷

住民票謄本等の申請書類については、個人番号(マイナンバー)されていない書類のご提出をお願いします。個人番号が記載されている場合、書類を返却し、個人番号の記載の無い書類を再提出していただきます。

C型肝炎

申請区分

申請区分

交付
申請書

診断書

添付書類

添付書類

添付書類

対象治療 区分

様式1号

様式2号

被保険者証の写し

住民票謄本

課税年額を証明する書類(世帯全員)

インターフェロンフリー治療 初回治療

様式
1-1号

様式
2-5

インターフェロンフリー治療 再治療
※必要に応じて様式2-9

様式
1-1号

様式2-6

インターフェロンフリー治療 非代償性肝硬変に対する治療(新規)

様式
1-1号

様式2-7

インターフェロンフリー治療 インターフェロン治療(新規)

様式
1-1号

様式2-1

インターフェロンフリー治療 インターフェロン治療(2回目)

様式
1-1号

様式2-2

インターフェロンフリー治療 ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法延長

様式
1-2号

-

-

-

-

インターフェロンフリー治療 副作用による延長

様式
1-3号

-

-

-

-

  • ※インターフェロンフリー治療の診断書については、原則として「日本肝臓学会肝臓専門医」が診断書を作成することといたします。
  • ※インターフェロンフリー治療の再治療について、原則として肝疾患診療連携拠点病院(沖縄県においては琉球大学病院)に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医が診断書を作成することとします。

上記以外の医師が診断書を作成した場合は様式2-9号の意見書を提出することとする。

B型肝炎

申請区分

申請区分

交付申請書

診断書

添付書類

添付書類

添付書類

対象治療 区分 様式1号 様式2号 被保険者証の写し 住民票謄本 課税年額を証明する書類(世帯全員)
インターフェロン治療 インターフェロン治療(新規) 様式1-1号 様式2-1
インターフェロン治療 インターフェロン治療(2回目)

様式

1-1号

様式

2-2

インターフェロン治療 インターフェロン治療(3回目)

様式

1-1号

様式

2-3

核酸アナログ製剤治療 新規

様式

1-1号

様式

2-4

核酸アナログ製剤治療 更新

様式

1-1号

様式

2-8

※「1年以内の検査結果通知書」と「お薬手帳の写し」で代用可能です。

転入者
申請区分 交付申請書 診断書 添付書類 添付書類
区分 様式1号 様式2号 住民票抄本 転入前の市町村で交付された受給者証の写し
転入 様式1-4号

-

※申請書類については、申請内容によって提出書類が変わることもあります。
詳細については住所を管轄する保健所までご相談ください。

各種様式(ダウンロードしてご活用ください)

※B型肝炎受給者証をお持ちの方で期限が令和2年3月1日から令和3年2月28日に切れる方につきましては、手続き不要で1年間期限が延長されますので、期限が切れた受給者証をそのままお使いください。

申請書(様式1号関係)

診断書(様式2号関係)

肝炎治療受給者証の記載事項を変更する場合

氏名、住所等の変更

医療機関の変更

医療機関の追加

その他申請

肝炎治療受給者証の再交付申請

市町村民税額合算対象除外希望申請

肝炎治療費の請求

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

このページに関するお問い合わせ

沖縄県 保健医療部 ワクチン・検査推進課
〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟4階第1・第2・第3会議室
電話:098-866-2013 ファクス:098-869-7100
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。