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更新日：2023年6月15日
届出様式（指定申請・変更等届出に係る様式）
お知らせ（留意事項）
- 介護保険法や県規則の一部改正に伴い、様式の修正等がありますのでご留意下さい。
-
利用者の定員の増に係る変更については審査（現地調査含む）を要しますので、事前に県（本庁又は所管の福祉事務所）と協議して下さい。
届出様式
１．基本様式（R３．４.１更新）※押印廃止
- 【第1号様式】 事業所等指定（許可）申請書（エクセル：47KB）
- 【第2号様式】 指定を不要とする旨の申出書（エクセル：33KB）
- 【第2号様式の2】 指定を不要とする旨の申し出（共生型サービス）（エクセル：31KB）
- 【第3号様式】 変更届出書・変更内容対照表（エクセル：46KB）
- 【第4号様式】 廃止、休止又は再開届出書（エクセル：32KB）
- 【第5号様式】 指定辞退届出書（エクセル：30KB）
- 【第6号様式】 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（エクセル：31KB）
- 【第7号様式】 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（エクセル：28KB）
- 【第8号様式】 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（エクセル：27KB）
- 【第9号様式】 指定介護療養型医療施設指定変更申請書（エクセル：32KB）
- 【第10号様式】 事業所等指定（許可）更新申請書（エクセル：43KB）
- 【第11号様式】 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：37KB）
２．付表（R1.8.6更新）
- 付表1 訪問介護事業所（エクセル：51KB）
- 付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所（エクセル：53KB）
- 付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所（エクセル：77KB）
- 付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所（エクセル：50KB）
- 付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所（エクセル：54KB）
- 付表6 通所介護事業所（エクセル：130KB）
- 付表７ 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所（エクセル：220KB）
- 付表8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所（エクセル：108KB）
- 付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所（エクセル：57KB）
- 付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所（エクセル：54KB）
- 付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所（エクセル：25KB）
- 付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所（エクセル：25KB）
- 付表13 介護老人福祉施設（エクセル：51KB）
- 付表14 介護老人保健施設（エクセル：72KB）
- 付表15 介護医療院（エクセル：44KB）
- 付表16 介護療養型医療施設（エクセル：82KB）
３．誓約書等
- 誓約書：居宅サービス事業者用(ワード:36KB)
- 誓約書：介護予防サービス事業者用(ワード:34KB)
- 誓約書：居宅介護支援事業者用(ワード:33KB)
- 誓約書：介護老人福祉施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護老人保健施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護療養型医療施設用 （ワード：35KB）
- 誓約書：介護医療院用（ワード：36KB）
４．その他共通様式
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：104KB） 参考様式１
- サービス提供責任者経歴書(エクセル:23KB) 参考様式10
- 事業所の平面図（エクセル：18KB） 参考様式３
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:19KB) 参考様式６
- サービス提供実施単位一覧表(エクセル:31KB) 参考様式７
- 建築、消防への確認（様式３）（ワード：30KB）
- 老人居宅生活支援事業開始届・変更届・廃止（休止）届（ワード：40KB）
- 老人デイサービスセンター等設置届・変更届・廃止（休止）届 （ワード：23KB）
- 介護支援専門員確認表（ワード：53KB） 参考様式11
- 沖縄県収入証紙貼付用紙（エクセル：56KB）
※手数料一覧（PDF：36KB）
５．添付書類確認リスト等
- 指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：112KB） ※R2.4.7更新
- 指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト（エクセル：48KB） ※R5.5.30更新
- 指定（許可）更新申請の手引き（PDF：312KB） ※R1.10.3更新
- 変更届出書添付書類一覧（PDF：118KB） ※R2.4.7更新
※添付書類の原本証明が不要となりました（R2.4.7）
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