届出様式（介護施設関係　指定・変更等届出）

お知らせ（留意事項）

• 介護保険法や県規則の一部改正に伴い、様式の修正等がありますのでご留意下さい。
• 利用者の定員の増に係る変更については審査（現地調査含む）を要しますので、事前に県（本庁又は所管の福祉事務所）と協議して下さい。

1－1．基本様式（令和6年3月31日作成分まで）

• 【第1号様式】　事業所等指定（許可）申請書 （Excel 46.5KB）
• 【第2号様式】　指定を不要とする旨の申出書 （Excel 33.0KB）
• 【第2号様式の2】　指定を不要とする旨の申し出（共生型サービス） （Excel 30.5KB）
• 【第3号様式】　変更届出書・変更内容対照表 （Excel 46.0KB）
• 【第4号様式】　廃止、休止又は再開届出書 （Excel 31.5KB）
• 【第5号様式】　指定辞退届出書 （Excel 29.5KB）
• 【第6号様式】　介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書 （Excel 31.0KB）
• 【第7号様式】　介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書 （Excel 27.5KB）
• 【第8号様式】　介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書 （Excel 26.5KB）
• 【第9号様式】　指定介護療養型医療施設指定変更申請書 （Excel 31.5KB）
• 【第10号様式】　事業所等指定（許可）更新申請書 （Excel 42.5KB）
• 【第11号様式】　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 （Excel 36.5KB）

1－2．基本様式（令和6年4月1日作成分以降）

• 【様式第一号（一）】指定（許可）申請書 （Excel 42.2KB）
• 【様式第一号（二）】指定（許可）更新申請書 （Excel 27.6KB）
• 【様式第一号（三）】指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書 （Excel 30.6KB）
• 【様式第一号（四）】指定を不要とする旨の届出書 （Excel 19.7KB）
• 【様式第一号（五）】変更届出書 （Excel 22.6KB）
• 【様式第一号（六）】再開届出書 （Excel 18.6KB）
• 【様式第一号（七）】廃止・休止届出書 （Excel 21.7KB）
• 【様式第一号（八）】指定辞退届出書 （Excel 20.4KB）
• 【様式第一号（九）】介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 （Excel 20.5KB）
• 【様式第一号（十）】介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 （Excel 20.3KB）
• 【様式第一号（十一）】介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 （Excel 19.2KB）

2．付表（令和6年3月15日更新）

• 【付表第一号（一）】訪問介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 37.1KB）
• 【付表第一号（二）】訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.1KB）
• 【付表第一号（三）】訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 26.7KB）
• 【付表第一号（四）】訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係 る記載事項 （Excel 25.8KB）
• 【付表第一号（五）】居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 （Excel 22.0KB）
• 【付表第一号（六）】通所介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 47.8KB）
• 【付表第一号（七）】通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係 る記載事項 （Excel 23.2KB）
• 【付表第一号（八）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単 独型） （Excel 31.9KB）
• 【付表第一号（九）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） （Excel 43.3KB）
• 【付表第一号（十）】短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） （Excel 69.9KB）
• 【付表第一号（十一）】短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 52.4KB）
• 【付表第一号（十二）】特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係 る記載事項 （Excel 25.3KB）
• 【付表第一号（十三）】福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 （Excel 15.9KB）
• 【付表第一号（十四）】特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 （Excel 15.9KB）
• 【付表第一号（十五）】介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 （Excel 38.4KB）
• 【付表第一号（十六）】介護老人保健施設の許可に係る記載事項 （Excel 51.5KB）
• 【付表第一号（十七）】介護医療院の許可に係る記載事項 （Excel 160.8KB）

3．従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 01-01_標準様式1_勤務表_訪問介護 （Excel 107.1KB）
• 01-02_標準様式1_勤務表_訪問入浴 （Excel 85.3KB）
• 01-03_標準様式1_勤務表_訪問看護 （Excel 103.6KB）
• 01-04_標準様式1_勤務表_通所介護 （Excel 305.6KB）
• 01-05_標準様式1_勤務表_通所リハビリテーション （Excel 302.1KB）
• 01-06_標準様式1_勤務表_特定施設入居者生活介護 （Excel 197.2KB）
• 01-07_標準様式1_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 （Excel 103.7KB）
• 01-08_標準様式1_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 （Excel 320.7KB）
• 01-09_標準様式1_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 （Excel 320.5KB）
• 01-10_標準様式1_勤務表_介護医療院 （Excel 325.6KB）
• 01-11_標準様式1_勤務表_訪問リハビリテーション （Excel 85.7KB）
• 01-12_標準様式1_勤務表_居宅療養管理指導 （Excel 86.0KB）

4．その他共通様式

• サービス提供責任者経歴書 （Excel 22.5KB）
• 事業所の平面図 （Excel 11.8KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB）
• サービス提供実施単位一覧表 （Excel 30.5KB）
• 建築、消防への確認（様式3） （Word 18.3KB）
• 設備等一覧表 （Excel 75.7KB）
• 誓約書 （Excel 27.2KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8KB）
• 受託居宅サービス事業所等一覧 （Excel 13.6KB）
• 老人居宅生活支援事業開始届・変更届・廃止（休止）届 （Word 39.5KB）
• 老人デイサービスセンター等設置届・変更届・廃止（休止）届 （Word 22.9KB）
• 沖縄県収入証紙貼付用紙 （Excel 55.5KB）
• 手数料一覧 （PDF 35.1KB）

5．添付書類確認リスト等

 

• 指定申請に係る添付書類一覧 （Excel 100.0KB）
  ※令和6年3月15日更新
  
• 指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト （Excel 44.0KB）
  ※令和6年3月15日更新
• 指定（許可）更新申請の手引き （PDF 311.5KB）
  ※令和1年10月3日更新
  
• 変更届出書添付書類一覧 （PDF 117.2KB）
  ※令和2年4月7日更新

※添付書類の原本証明が不要となりました（令和2年4月7日）