更新日：2020年4月7日

 届出様式（指定申請・変更等届出に係る様式）

 届出様式

1. 基本様式
2. 付表 
3. 誓約書等
4. その他共通様式 
5. 添付書類確認リスト等 

１．基本様式

• 【第1号様式】　事業所等指定（許可）申請書（エクセル：47KB）
• 【第2号様式】　指定を不要とする旨の申出書（エクセル：33KB）
• 【第2号様式の2】　指定を不要とする旨の申し出（共生型サービス）（エクセル：31KB）
• 【第3号様式】　変更届出書・変更内容対照表（エクセル：46KB） H30.10.1更新
• 【第4号様式】　廃止、休止又は再開届出書（エクセル：33KB）
• 【第5号様式】　指定辞退届出書（エクセル：31KB）
• 【第6号様式】　介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（エクセル：31KB）
• 【第7号様式】　介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（エクセル：28KB）
• 【第8号様式】　介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（エクセル：27KB）
• 【第9号様式】　指定介護療養型医療施設指定変更申請書（エクセル：32KB）
• 【第10号様式】　事業所等指定（許可）更新申請書（エクセル：40KB）
• 【第11号様式】　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：37KB）

 

 ２．付表（R1.8.6更新）

• 付表1 　訪問介護事業所（エクセル：51KB）
• 付表2 　訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所（エクセル：53KB）
• 付表3 　訪問看護・介護予防訪問看護事業所（エクセル：77KB）
• 付表4 　訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所（エクセル：50KB）
• 付表5 　居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所（エクセル：54KB）
• 付表6 　通所介護事業所（エクセル：130KB）
• 付表７　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所（エクセル：220KB） 
• 付表8 　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所（エクセル：108KB）
• 付表9 　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所（エクセル：57KB）
• 付表10 　特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所（エクセル：54KB）
• 付表11 　福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所（エクセル：25KB）
• 付表12 　特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所（エクセル：25KB）
• 付表13 　介護老人福祉施設（エクセル：51KB）
• 付表14 　介護老人保健施設（エクセル：72KB）
• 付表15　 介護医療院（エクセル：44KB） 
• 付表16　 介護療養型医療施設（エクセル：82KB） 

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３．誓約書等

• 誓約書：居宅サービス事業者用(ワード:36KB)
• 誓約書：介護予防サービス事業者用(ワード:34KB)
• 誓約書：居宅介護支援事業者用(ワード:33KB)
• 誓約書：介護老人福祉施設用(ワード:32KB)
• 誓約書：介護老人保健施設用(ワード:32KB)
• 誓約書：介護療養型医療施設用 （ワード：35KB）
• 誓約書：介護医療院用（ワード：36KB）

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４．その他共通様式

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：104KB） 参考様式１
• サービス提供責任者経歴書(エクセル:23KB)　参考様式10
• 事業所の平面図（エクセル：18KB）  参考様式３
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:19KB) 参考様式６
• サービス提供実施単位一覧表(エクセル:31KB) 参考様式７  
• 建築、消防への確認（様式３）（ワード：30KB）
• 老人居宅生活支援事業開始届・変更届・廃止（休止）届（ワード：40KB） 
• 老人デイサービスセンター等設置届・変更届・廃止（休止）届 （ワード：23KB）
• 介護支援専門員確認表（ワード：53KB）　参考様式11
• 沖縄県収入証紙貼付用紙（エクセル：56KB）
  ※手数料一覧（PDF：36KB） 

 

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 ５．添付書類確認リスト等 

•   指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：112KB）　※R2.4.7更新
• 　指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト（エクセル：43KB） ※R2.4.7更新
• 　指定（許可）更新申請の手引き（PDF：312KB）　※R1.10.3更新
• 　変更届出書添付書類一覧（PDF：128KB）　※R2.4.7更新

　　　　※添付書類の原本証明が不要となりました（R2.4.7）

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