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ホーム > 健康・医療・福祉 > 医療 > 事業概要・制度概要 > 難病対策関係 > 特定医療費(指定難病)受給者証の申請手続きに関する必要書類について

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更新日:2021年7月5日

特定医療費(指定難病)受給者証の申請手続きに関する必要書類について

 特定医療費(指定難病)受給者証に関する申請は、必要書類を揃えて、お住まいの管轄保健所に提出してください。
 (必要書類に関するお問い合わせは、管轄保健所でも対応しています。)

◆申請関係様式

 申請関係の様式を掲載しております。
 ※令和3年3月1日から、新しい様式に変更となりましたので、新しい様式に修正しました。

・特定医療費(指定難病)支給認定申請書(Excel版)(エクセル:36KB)
・特定医療費(指定難病)支給認定申請書(PDF版)(PDF:100KB)  
・特定医療費(指定難病)支給認定申請書 新規申請 記入例(PDF:168KB)
・医療保険上の所得区分照会における同意書(PDF:74KB)
・委任状(代理人が申請する場合のみ必要)(PDF:66KB)
・特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(Excel版)(エクセル:25KB)
・特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(PDF版)(PDF:56KB)
・特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届 記入例(PDF:342KB)
・特定医療費(指定難病)受給者証再交付申請書(PDF:30KB)
・特定医療費(指定難病)受給者証返納届(PDF:36KB)

◆新規申請について

 新規申請に必要な書類については、「特定定医療費(指定難病)公費負担制度のしおり」の最後ページの「特定医療費(指定難病)新規申請 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
(那覇市に住民登録のある方は、必要書類が異なりますので、那覇市保健所へお問い合わせください。)

  ・特定医療費(指定難病)公費負担制度のしおり (PDF:799KB)

【新規申請関係様式】
・特定医療費(指定難病)支給認定申請書(PDF版)(PDF:100KB)
・特定医療費(指定難病)支給認定申請書 新規申請 記入例(PDF:168KB)
・医療保険上の所得区分照会における同意書(PDF:74KB)
・委任状(代理人が申請する場合のみ必要)(PDF:66KB)

※既に沖縄県外で特定医療費(指定難病)受給中の方が、沖縄県へ転入する場合の申請については、「特定医療費(指定難病)公費負担制度のしおり」の最後ページの「特定医療費(指定難病)新規申請 必要書類チェックリスト」に記載の提出書類のうち、「②臨床調査個人票(指定難病の診断書)」以外のもの 及び 転入元の都道府県・市等から交付された特定医療費(指定難病)受給者証が必要となります。

<留意事項>
※申請を受け付けてから結果が届くまでには約2~3ヶ月かかります。
 (審査に時間を要する等の場合には、さらに時間がかかることもあります。)
※医療費助成対象者として承認された場合には、受給者証と自己負担上限額管理票を発行します。
 受給者証と自己負担上限額管理票をご持参の上、指定医療機関で受診して下さい。

 

◆更新申請について

 毎年6月頃に管轄保健所から各受給者あてに更新申請の案内書類を送付しますので、そちらをご確認ください。

 

◆住所・氏名・加入している健康保険(公的医療保険)等の変更がある場合

 住所・氏名・加入している健康保険(公的医療保険)等に変更がある場合には、下記の必要書類を管轄保健所へ提出してください。
※新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえて、指定医療機関の追加・変更の申請は不要となっています。

■住所の変更

①   特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(PDF版)(PDF:56KB)
①-2 特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届 記入例(PDF:342KB)
       ②   住民票とう本(続柄記載あり)
       ③   特定医療費(指定難病)受給者証(郵送の場合はコピー)
④   委任状(代理の方が申請する場合のみ必要)(PDF:66KB)

※住所の変更に伴い、管轄保健所が変更になる場合には、変更後の住所を管轄する保健所へ届け出してください。
(例:「浦添市」から「宜野湾市」へ住所変更した場合、管轄保健所が「南部保健所」から「中部保健所」へ変更となります。この場合、中部保健所へ変更の届出をすることとなります。
 なお、沖縄県外へ住所が変更になる場合には、転居先の住所地を管轄する都道府県・市の保健所等へ転入の手続きをしていただくことになります。必要書類等については、転居先の管轄保健所等へご確認ください。)

 

 ■氏名の変更

①   特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(PDF版)(PDF:56KB)
①-2 特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届 記入例(PDF:342KB)
       ②   戸籍抄本 又は 住民票抄本
       ③   特定医療費(指定難病)受給者証(郵送の場合はコピー)
④   委任状(代理の方が申請する場合のみ必要)(PDF:66KB)

 

■加入している健康保険(公的医療保険)の変更

①   特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(PDF版)(PDF:56KB)
①-2 特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届 記入例(PDF:342KB)
②   医療保険上の所得区分照会における同意書(PDF:74KB)
       ③   健康保険証のコピー(※どなたの分が必要かは、下の【表1】を必ずご確認ください。)
       ④   所得課税証明書   (※どなたの分が必要かは、下の【表2】を必ずご確認ください。)
         ※所得課税証明書は、「所得金額」、「市町村民税の課税額」の両方が記載されたもの
          (全項目記載)、かつ、申請日時点で取得できる最新年度のもの、を取得してください。
         ※市町村の役所・役場にて取得可能です。
         ※市町村によって「課税証明書」、「所得証明書」、「課税台帳記載事項証明書」など名称が
          異なる場合があります。
       ⑤   返信用封筒(長形3号の封筒に84円切手を貼り付け、返送先の住所・宛名を記入)
       ⑥   特定医療費(指定難病)受給者証(郵送の場合はコピー)
⑦   委任状(代理の方が申請する場合のみ必要)(PDF:66KB)

  

【表1】 どなたの分の健康保険証コピーが必要か
患者(受診者)が加入している
健康保険の種類
どなたの分の保険証コピーが必要か

〇国民健康保険(市町村の国民健康保険)

〇国民健康保険組合(全国歯科医師国民健康保険組合、全国土木建築国民健康保険組合等)

受診者と同じ住民票上で、国民健康保険に加入している方全員分

※全員分用意できない場合は、受診者の分だけでも可

〇後期高齢者医療広域連合

受診者と同じ住民票上で、後期高齢者医療に加入している方全員分

※全員分用意できない場合は、受診者の分だけでも可

〇被用者保険・社会保険(全国健康保険協会(協会けんぽ)、共済組合、船員保険、勤務している会社の健康保険組合等)

・受診者本人が被保険者の場合→受診者の分

 

・受診者本人以外が被保険者(受診者が扶養に入っている等)の場合→被保険者の分+受診者本人の分
※受診者の保険証に被保険者の氏名が記載されている場合は、被保険者分は省略できます。

 

【表2】 どなたの分の所得課税証明書が必要か

患者(受診者)が加入している
健康保険の種類
どなたの分の所得課税証明書が必要か

〇国民健康保険(市町村の国民健康保険)

〇国民健康保険組合(全国歯科医師国民健康保険組合、  全国土木建築国民健康保険組合等)

受診者と同じ住民票上で、国民健康保険に加入している方全員分

※中学生以下の方の分は不要

〇後期高齢者医療広域連合 受診者と同じ住民票上で、後期高齢者医療に加入している方全員分

〇被用者保険・社会保険(全国健康保険協会(協会けんぽ)、共済組合、船員保険、勤務している会社の健康保険組合等)

・受診者本人が被保険者の場合→受診者の分 

 

・受診者本人以外が被保険者(受診者が扶養に入っている等)の場合→被保険者の分+受診者本人の分

 

■生活保護開始になった場合 

①   特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(PDF版)(PDF:56KB)
①-2 特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届 記入例(PDF:342KB)
       ②   生活保護受給証明書 又は 生活保護決定通知書
         ※お住まいの市町村の管轄の福祉事務所・生活保護担当部署にて取得してください。
       ③   特定医療費(指定難病)受給者証(郵送の場合はコピー)

※社会保険(被用者保険)に加入している場合には、
④健康保険証のコピー 及び ⑤医療療保険上の所得区分照会における同意書(PDF:74KB) も提出してください。

 ■指定医療機関の追加、変更

 新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえて、手続き不要となっております。

 

◆特定医療費(指定難病)受給者証の再交付について

 受給者証を破損したり、汚したり又は紛失した場合には、再交付の申請をすることができます。
 下記の必要書類を管轄保健所へ提出してください。

①   特定医療費(指定難病)受給者証再交付申請書(PDF:30KB)

 

◆特定医療費(指定難病)受給者証の返納(返還)について

 県外へ転出する場合や、治癒・死亡等で受給者の資格がなくなった場合には、下記の必要書類を管轄保健所へ提出してください。

①   特定医療費(指定難病)受給者証返納届(PDF:36KB)
       ②   特定医療費(指定難病)受給者証(原本)

 

◆特定医療費(指定難病)返還金請求(医療費の払い戻し)について

  特定医療費(指定難病)支給認定申請(新規申請)や各種変更申請・届出等を行い、有効期間開始日から受給者証が交付されるまでの間(有効期間内に限る)に、受給者証に記載された指定難病の疾病について、自己負担上限額を超えて医療費を負担した場合や3割負担で支払いをした場合には、差額の医療費の返還金請求(医療費の払い戻し)を行うことができます。
 なお、保険適用外の費用(入院時の食事代や個室料、診断書料等)や指定医療機関以外で受けた医療費等は対象外です。
 下記の必要書類をご準備の上、管轄保健所へ申請してください。
※追加で書類の提出が必要になる場合もございます。

①   特定医療費(指定難病)返還金請求書(PDF:185KB)(受給者が記入)
②   特定医療費(指定難病)証明書(PDF:185KB)(医療機関・薬局・訪問看護ステーションが記入)
       ③   領収書(原本又はコピー)
       ④   高額療養費給付額が分かる書類(高額療養費の自己負担上限額を超えている場合)
       ⑤   特定医療費(指定難病)受給者証のコピー
       ⑥   特定医療費(指定難病)自己負担上限額管理票のコピー(返還金請求を行う当該月分)
⑦   債権者登録申請書(PDF:130KB)
       ⑧   振込を希望する銀行・金融機関の口座の通帳等のコピー
           (金融機関名、支店名、口座名義人、口座番号が確認できるもの)

 

◆高額かつ長期の申請について

 指定難病にかかる通常の医療費助成を受けてもなお医療費の負担が重い患者さんで、次の条件を満たしている方については、「高額かつ長期」(高額難病治療継続者)の申請をすることで、自己負担上限額が軽減されます。
 自己負担上限額の変更は申請月の翌月から適用されます。

<条件>
①   特定医療費(指定難病)の受給者であること
②   受給者証の自己負担上限額の階層区分が一般Ⅰ、一般Ⅱ、上位のいずれかであること
③   受給開始から今まで(直近の12月以内)に指定難病について、特定医療の月ごとの医療費総額
   (10割負担分)が50,000円を超えている月(高額該当)が6回以上あること

<高額かつ長期の適用による自己負担上限額の軽減内容>
 一般所得Ⅰの場合 : 10,000円 → 5,000円
 一般所得Ⅱの場合 : 20,000円 → 10,000円
 上 位 所 得 の場合 : 30,000円 → 20,000円

<必要書類> 以下の必要書類を揃えて、管轄保健所へ申請してください。
①   特定医療費(指定難病)支給認定申請書(PDF版)(PDF:100KB)
②   特定医療費(指定難病)支給認定申請書 高額かつ長期 記入例(PDF:147KB)
③   委任状(代理人が申請する場合のみ必要)(PDF:66KB)
       ④   特定医療費(指定難病)自己負担上限額管理票の該当する月のページのコピー
           (該当する月 6月分)
         ※自己負担上限額管理票について、医療機関の記入漏れや記入間違い等があることにより
          高額かつ長期の要件に該当しない場合は、医療機関に記入の修正をお願いしてください。

 

◆管轄保健所(申請先の保健所)について

  特定医療費(指定難病)に関する申請は、お住まいの市町村(住民票上の住所)を管轄する保健所へお願いします。

 

保健所名 電話
番号
住所 管轄市町村
沖縄県北部保健所地域保健班 0980-52-2704

〒905-0017

名護市大中2-13-1

名護市・国頭村・大宜味村・東村・今帰仁村・本部町・伊江村・伊平屋村・伊是名村
沖縄県中部保健所地域保健班 098-938-9883

〒904-2155

沖縄市美原1-6-28

宜野湾市・沖縄市・うるま市・恩納村・宜野座村・金武町・読谷村・嘉手納町・北谷町・北中城村・中城村
沖縄県南部保健所地域保健班 098-889-6945

〒901-1104

南風原町字宮平212番地

糸満市・浦添市・豊見城市・南城市・西原町・与那原町・南風原町・八重瀬町・渡嘉敷村・座間味村・粟国村・渡名喜村・南大東村・北大東村・久米島町

沖縄県宮古保健所地域保健班 0980-72-8447

〒906-0007

宮古島市平良字東仲宗根476

宮古島市・多良間村
沖縄県八重山保健所地域保健班 0980-82-3241

〒907-0002

石垣市真栄里438

石垣市・竹富町・与那国町
那覇市保健所地域保健課 098-853-7962

〒902-0076

那覇市与儀1-3-21

那覇市

 

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お問い合わせ

保健医療部地域保健課疾病対策班

〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟3階

電話番号:098-866-2215

FAX番号:098-866-2241

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