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更新日:2015年7月31日

補装具様式一覧

補装具の種類 補聴器
意見書・処方箋

別紙1(エクセル:109KB) new

※別紙1記入例(PDF:120KB)new

 
補装具の種類 装具(上肢、下肢、体幹)
意見書 別紙2(PDF:154KB)
※別紙2記入例(PDF:162KB)
処方箋 別紙2-1(PDF:209KB)
 
補装具の種類 義手
意見書 別紙2(PDF:154KB)
※別紙2記入例(PDF:162KB)
処方箋 別紙2-2(PDF:69KB)
その他必要書類
(市町村)
骨格構造義肢の再交付の方(PDF:48KB)
 
補装具の種類 義足
意見書 別紙2(PDF:154KB)
※別紙2記入例(PDF:162KB)
処方箋 別紙2-3(PDF:69KB)
その他必要書類
(市町村)
骨格構造義肢の再交付の方(PDF:48KB)
 
補装具の種類 座位保持装置
意見書 別紙2(PDF:154KB)
※別紙2記入例(PDF:162KB)
処方箋 別紙2-4(PDF:158KB)
 
補装具の種類 車いす
意見書 別紙2(PDF:154KB)
※別紙2記入例(PDF:162KB)
処方箋 別紙2-5(PDF:227KB)
その他必要書類
(市町村)

病院入院、施設入所中の方(PDF:55KB)

介護保険第1・2号被保険者の方(PDF:91KB)

 
補装具の種類 電動車いす
意見書 別紙2(PDF:154KB)
※別紙2記入例(PDF:162KB)
処方箋 別紙2-6(PDF:257KB)
その他必要書類
(市町村)
調査表(PDF:158KB)
 
補装具の種類 視覚障害(眼鏡・義眼・盲人安全つえ)
意見書 別紙3(PDF:150KB)
処方箋 別紙3-1(PDF:112KB)
 
補装具の種類 重度障害者用意思伝達装置
意見書 別紙4(PDF:153KB)
※別紙4記入例(PDF:147KB)
その他必要書類
(市町村)

調査書(PDF:96KB)

修理申請書(PDF:61KB)

 
補装具の種類 特例補装具
意見書 別紙5(PDF:99KB)
その他必要書類
(市町村)

支給協議書(PDF:43KB)

理由書(PDF:20KB)
聴取票(PDF:48KB)

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お問い合わせ

子ども生活福祉部身体障害者更生相談所相談判定班

〒903-0804 沖縄県那覇市首里石嶺町4-385-1

電話番号:098-886-2115

FAX番号:098-886-7990

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