更新日：2018年2月14日

指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定申請について

　障害者総合支援法（平成17年法律第123号）が改正され、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に改めるとともに、併せて同法に基づく政省令等が改正され、平成25年4月1日から施行されました。

　これに伴い、指定自立支援医療機関の指定申請等における申請書記載事項等で、従来の様式に追加される事項がありますので、次の様式で申請及び届出を行ってください。
　また、新規指定申請及び代表者（開設者）変更の際は、以下にあります誓約書（様式）も添付してください。
　病院が訪問看護事業所を設置して訪問看護を実施する場合は、指定申請書（指定訪問看護事業者等）も併せて提出してください。

　※指定申請を行った医療機関は、必ず指定受けたことを確認後、自立支援医療を行ってください。

　※初めて請求する場合及び代表者（口座）に変更があった場合は、債権者登録申請書を提出してください。

　債権者登録申請書（エクセル：54KB）

指定医療機関指定要領

指定要領（PDF：102KB）

療養担当規定

療養担当規定（PDF：59KB）

各種手続

指定申請

指定自立支援医療機関の指定申請は、申請書の審査等に10日程度期間を要するので、

指定を希望する月の前月の20日までに提出してください。

（例）平成25年4月1日付けの指定を希望⇒提出期限：平成25年3月20日

提出書類（病院、診療所、薬局）

1　申請書

2　医師、管理薬剤師の経歴書（押印を忘れないようにしてください。）

※薬局については、経歴書の余白に、処方箋を受け付ける医療機関を2ヶ所以上記載してください。

3　役員の名簿

※2.3については申請書中の様式を使用してください。

4　医師、管理薬剤師の免許証の写し

※A4に縮小コピーし、裏面に、原本証明をしてください。

5　九州厚生局からの保険医療機関、保険薬局としての指定通知書の写し

6　誓約書

7　チェックリスト

提出書類（訪問看護）

1　申請書

2　役員の名簿

※申請書中の様式を使用してください。

3　健康保険法第88条第1項、又は、介護保険法第41条第1項に規定する訪問看護事業所であることが

確認認出来る指定通知書の写し（両方の看護を実施する場合は、両方の通知（写し）が必要となります。）

4　誓約書

5　チェックリスト

指定申請書

　　　　　　　　　【病院、診療所】　　　　　　　　　　　　　　【薬局】

申請書（ワード：105KB）　申請書（ワード：104KB）

　　　　　　　　　【訪問看護】

申請書（ワード：101KB）

誓約書

　　　　　　　　　【病院、診療所、薬局】　　　　　　　　　　　　　【訪問看護】

誓約書（ワード：27KB）　誓約書（ワード：27KB）

変更届

名称及び所在地、その他、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第61条に定める変更を行うべき事項に変更が生じた場合は、変更届出書を提出してください。

住所に変更がある場合は、変更前と変更後のわかる、市町村から発行される住所変更証明書、

開設者に変更がある場合は、登記簿等の写し及び誓約書を添付してください。

その他、変更前と後で確認できるものであればかまいません。

変更届出書 

　　　　　　　　　【病院、診療所】　　　　　　　　　　　　　　　　　　【薬局】

変更届出書　（ワード：101KB）　変更届出書 （ワード：100KB）

　　　　　　　　　【訪問看護】

変更届出書（ワード：104KB）

更新申請

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第60条の規定に基づき、指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力が失われることとなっています。

各医療機関の有効期限については沖縄県地域保健課ホームページにリストを公開しますので、そちらでご確認ください。

更新申請は、更新月の前月21日までに提出してください。

（例）有効期限が平成25年3月31日で、更新が平成25年4月1日

⇒提出期限は、平成25年3月21日までとなります。

指定時の登録情報に変更がある場合は、別途変更届の提出が必要になります。

提出書類（病院、診療所、薬局）

1　更新申請書

2　医師、管理薬剤師の経歴書

※押印を忘れないようにしてください。

3　役員名簿（指定時と変更がなければ提出不要）

※2.3については申請書中の様式を使用してください。

4　医師、管理薬剤師の免許証の写し

※A4に縮小コピーし、裏面に、原本証明をしてください。

5　九州厚生局からの、保険医療機関、保険薬局としての指定通知書の写し

6　チェックリスト

提出書類（訪問看護事業所）

1　更新申請書

2　役員の名簿

※更新申請書の申請書中の様式を使用してください。

3　健康保険法第88条第1項、又は、介護保険法第41条第1項に規定する訪問看護事業所であることが

確認出来る指定通知書の写し

4　チェックリスト

更新申請書

　　　　　　　　　【病院、診療所】　　　　　　　　　　　　　　　　　【薬局】

更新申請書（ワード：104KB）　更新申請書（ワード：104KB）

 

　　　　　　　　　【訪問看護】

更新申請書（ワード：104KB）

辞退届

指定を辞退する場合には、辞退年月日の1ヶ月前までに辞退届出書を提出するようにしてください。

指定自立支援医療機関（精神通院医療）の辞退届出書は沖縄県地域保健課へ提出してください。

辞退届出書

辞退届出書（エクセル：37KB）