障害児通所支援事業所等様式集
1 指定に係る記載事項(付表)
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(付表1)児童発達支援の指定に係る記載事項 (Excel 20.5KB)
児童発達支援 -
(付表2)児童発達支援センターの指定に係る記載事項 (Excel 22.1KB)
児童発達支援センター -
(付表3)医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel 20.3KB)
医療型児童発達支援 -
(付表4)放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 (Excel 20.5KB)
放課後等デイサービス -
(付表5)居宅訪問型児童発達支援援事業所の指定に係る記載事項 (Excel 18.8KB)
居宅訪問型児童発達支援 -
(付表6)保育所等訪問支援の指定に係る記載事項 (Excel 17.4KB)
保育所等訪問支援 -
(付表7)多機能型による事業を実施する場合の記載事項 (Excel 27.1KB)
多機能型 -
(付表8)福祉型障害児入所施設の指定に係る記載事項 (Excel 21.4KB)
福祉型障害児入所施設 -
(付表9)医療型障害児入所施設の指定に係る記載事項 (Excel 20.5KB)
医療型障害児入所施設
2 運営規程、重要事項説明書モデル
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【運営規定】児童発達支援 (Word 71.0KB)
児童発達支援 -
【重要事項説明書】児童発達支援 (Word 88.5KB)
児童発達支援 -
【運営規定】児童発達支援センター (Word 70.0KB)
児童発達支援センター -
【運営規定】医療型児童発達支援 (Word 72.5KB)
医療型児童発達支援 -
【重要事項説明書】医療型児童発達支援 (Word 90.0KB)
医療型児童発達支援 -
【運営規定】放課後等デイサービス (Word 70.5KB)
放課後等デイサービス -
【重要事項説明書】放課後等デイサービス (Word 89.0KB)
放課後等デイサービス -
【運営規定】保育所等訪問支援 (Word 64.0KB)
保育所等訪問支援 -
【重要事項説明書】保育所等訪問支援 (Word 79.5KB)
保育所等訪問支援 -
【運営規定】福祉型障害児入所施設 (Word 74.0KB)
福祉型障害児入所施設 -
【運営規定】医療型障害児入所施設 (Word 74.0KB)
医療型障害児入所施設
3 参考様式
- (参考様式1)平面図 (Excel 12.6KB)
- (参考様式2)設備・備品等一覧 (Excel 12.9KB)
- (参考様式3)経歴書 (Excel 14.6KB)
- (参考様式4)苦情を解決するために講ずるの措置の概要 (Excel 12.7KB)
- (参考様式5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excel 70.2KB)
- (参考様式6)誓約書・役員等名簿 (Excel 21.1KB)
- (参考様式7)実務経験証明書 (Excel 22.7KB)
- (参考様式7-別紙)実務経験証明書(個別支援計画作成の一連の業務用) (Excel 22.6KB)
- (参考様式8)収支予算書 (Excel 16.4KB)
- (参考様式9)暴力団排除に係る誓約 (Word 14.2KB)
- (サビ児管実践研修例外手続用)サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者実践研修受講申し込みに係る誓約書 (Excel 30.1KB)
4 体制等状況一覧表
- (体制等状況一覧表)児童発達支援 (Excel 32.1KB)
- (体制等状況一覧表)医療型児童発達支援 (Excel 28.7KB)
- (体制等状況一覧表)放課後等デイサービス (Excel 31.2KB)
- (体制等状況一覧表)居宅訪問型児童発達支援 (Excel 26.8KB)
- (体制等状況一覧表)保育所等訪問支援 (Excel 26.8KB)
- (体制等状況一覧表)福祉型障害児入所施設 (Excel 30.6KB)
- (体制等状況一覧表)医療型障害児入所施設 (Excel 29.9KB)
5 別紙(加算届出様式)
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(別紙1-1)報酬算定区分に関する届出書(児童発達支援) (Excel 14.2KB)
報酬算定区分 -
(別紙1-2)報酬算定区分に関する届出書(放課後等デイサービス) (Excel 12.3KB)
報酬算定区分 -
(別紙1-3)医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書 (Excel 23.0KB)
医療的ケア区分に応じた基本報酬 -
(別紙2-1)児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書(通所) (Excel 15.4KB)
児童指導員等加配加算 -
(別紙2-2)児童指導員等加配加算に関する届出書(福祉型入所) (Excel 13.8KB)
児童指導員等加配加算 -
(別紙3-1)看護職員加配加算に関する届出書(通所) (Excel 17.3KB)
看護職員加配加算 -
(別紙3-2)看護職員配置加算に関する届出書(福祉型入所) (Excel 17.0KB)
看護職員加配加算 -
(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 (Excel 25.6KB)
看護職員加配加算 -
(別紙5)特別支援加算体制届出書(通所) (Excel 14.5KB)
特別支援加算 -
(別紙6-1)強度行動障害児特別支援加算届出書(通所) (Excel 13.0KB)
強度行動障害児特別支援加算 -
(別紙6-2)強度行動障害児特別支援加算届出書(障害児入所施設) (Excel 15.9KB)
強度行動障害児特別支援加算 -
(別紙7)送迎加算に関する届出書(重症心身障害児)(通所) (Excel 15.7KB)
送迎加算(重症心身障害児) -
(別紙8)延長支援加算体制届出書(通所) (Excel 16.3KB)
延長支援加算 -
(別紙9)共生型サービス体制強化加算に関する届出書(児童発達支援等) (Excel 12.1KB)
共生型サービス体制強化加算 -
(別紙10)訪問支援員特別加算体制届出書 (Excel 16.0KB)
訪問支援員特別加算 -
(別紙11)心理担当職員配置加算(障害児入所施設) (Excel 12.4KB)
心理担当職員配置加算 -
(別紙12-1)小規模グループケア加算体制申請書(障害児入所施設) (Excel 15.7KB)
小規模グループケア加算 -
(別紙12-2)小規模グループケア加算(サテライト型)体制申請書(福祉型障害児入所施設) (Excel 14.6KB)
小規模グループケア加算 -
(別紙13)ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書(障害児入所施設) (Excel 14.2KB)
ソーシャルワーカー配置加算 -
(別紙14)保育職員加配加算に関する届出書(医療型障害児入所施設) (Excel 13.2KB)
保育職員加配加算
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