特定医療費（指定難病）助成制度

特定医療費（指定難病）支給認定申請書両面（エクセル：27KB）

保健所にもあります。

難病指定医が記載します。難病指定医は、認定基準に該当するか否かを確認して下さい。

医療保険証の写し

1. 国民健康保険加入者・・・加入している世帯全員分
2. 後期高齢者医療保険加入者・・・加入している世帯全員分
3. 被用者保険（健保、共済等）に加入の場合・・・被用者保険と受給者分
4. 生活保護受給者・・・生活保護受給証明書

住民票（医療保険世帯全員が含まれているもの)

市町村民税所得課税証明書

• 世帯全員が非課税の場合は、患者又は保護者（受給者が18歳未満）の収入が確認できる書類（障害年金、特別児童扶養手当等受給証明書）

1. 国民健康保険加入者・・・加入している世帯全員分
2. 後期高齢者医療保険加入者・・・加入している世帯全員分
3. 被用者保険（健保、共済等）に加入の場合・・・被用者保険分（被保険者が非課税の場合、受給者分も必要）
4. 受給者が18歳未満の場合は、両親の所得課税証明書

保健所にもあります。

その他必要に応じて提出が必要な書類

• 同一医療保険世帯内に他に指定難病、小慢医療費受給者がいる場合→受給者証の写し
• 介護保険証被保険者証の写し
• 限度額適用・標準負担額減額認定証、高齢受給者証の写し
• 人工透析患者は特定疾病療養受療証
• 医療費申告書（エクセル：14KB）・・・軽症高額該当に該当する事を確認するために必要な医療費領収書等を添付
• 委任状（ワード：16KB）

世帯内に受給者がいる場合は、自己負担上限額を世帯按分します。

軽症高額該当者とは？（PDF：87KB）

申請日以前1年間に指定難病にかかった医療費が1ヶ月の総額33,330円を超えていた月が3回以上あることを証明する際に必要

医療費助成を受ける本人と手続きを行う方が異なる場合に必要

指定医療機関、自己負担上限額（所得区分・人工呼吸器装着・軽症高額該当・高額かつ長期・重症患者認定）及び指定難病の名称の変更については、支給認定の変更を行うため、特定医療費支給認定申請書（変更）に記載し申請すること。

変更があった場合は、30日以内に保健所に申請して下さい。

受診者に関する事項（氏名・住所等）、被保険者証に関する事項
（記号及び番号・保険者名・保険者所在地・受診者と同一の加入者）の変更がある場合30日以内に保健所届出して下さい。

※ただし、保険者の変更について、国保、後期高齢→被用者保険等、被用者保険等→国保、後期高齢保険の変更の場合、自己負担上限額の算定をおこなうため、必要書類を添付して下さい。なお、保険変更により自己負担上限額が変更になる場合は、特定医療費支給認定申請書(変更)にて申請して下さい。