第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

　沖縄県知事　　殿

申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　

　  令和７年度結核健康診断事業補助金について、次のとおり事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

　１　結核健康診断事業補助金精算額　　金　　　　　　円

　２　結核健康診断事業補助金精算書（別紙１）

　３　結核健康診断事業補助金精算内訳書（別紙２）

　４　結核健康診断事業実施成績表（別紙３）

　５　歳入歳出決算（見込）書抄本（別紙４）

別紙１
令和７年度結核健康診断事業補助金精算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分	(A)
支出額	(B)
収入額	(C)
差引額
(A)－(B)	(D)
算定基準額	(E)
補助基本額(C)(D)いずれか少ない額	(F)
補助所要額
(E)×	(G)
補助交付
決定額	(H)
補助
受入額	(I)
差引過不足
(△)額(F)－(G)	備　考	
結核予防費	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
健康診断費											

別紙２

結核健康診断事業補助金精算内訳書
区分	箇 所 数	対象人数	受診人数	受 診 率	健　　　康　　　診　　　断	備　　考	
					間　　接　　撮　　影	直接
撮影	合　　計		
					保健所で実施分	医療機関で実施分				
					レンズカメラ	70㎜ミラーカメラ	100㎜ミラーカメラ	レンズカメラ	70㎜ミラーカメラ	100㎜ミラーカメラ				
学校		人	人	％	人	人	人	人	人	人	人	人		
施設														
計														
支出済額					円	円	円	円	円	円	円	円		
基準額														

別紙３

令和７年度結核健康診断事業実施成績表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分

実施対象	該　当　人　員	実　施　人　員	実　　　　　　施　　　　　　成　　　　　　績	
			間接撮影実施人員	直接撮影実施人員	精　　　密　　　検　　　査	かくたん検査実施人員	
					精密検査該当人員	精密検査実施人員	左　の　内　訳		
							結核発見患者数	発病のおそれのある者と診
断された者	異常なし		
							新発見	既発見				
学校	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
施設												
計												

別紙４

令和７年度歳入決算書（抄本）　　　　　　　　（単位：円）　
区分	本年度	前年度	比　較	節	説　明	
				区分	金　額		

令和７年度歳出　　書（抄本）　　 　　　（単位：円）　
区分	本年度	前年度	比較	本年度の財源内訳	節	説明	
				特定財源	一般財源	区分	金額		

　上記、令和７年度歳入歳出　　書の抄本は、原本と相違ないことを証明する。
　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　氏　名