第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

沖縄県知事　　殿

申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

沖縄県日本語教育機関結核健康診断事業実績報告書

令和６年度結核健康診断事業補助金について、次のとおり事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

　１　結核健康診断事業補助金精算額　　金　　　　　　円
　２　結核健康診断事業補助金精算書（別紙１）
　３　結核健康診断事業補助金精算内訳書（別紙２）
　４　結核健康診断事業実施成績表（別紙３）
　５　歳入歳出決算（見込）書抄本（別紙４）

別紙１

令  和  ６  年　度　結　核　健　康　診　断　事　業　補　助　金　精　算　書
区　　分	(A)
支出額	(B)
収入額	(C)
差引額
(A)－(B)	(D)
算定基準額	(E)
補助基本額
(C)(D)いずれか少ない額	(F)
補助所要額
(E)×	(G)
補助交付
決 定 額	(H)
補助受入額	(I)
差引過不足
(△)額
(F)－(G)	備　考	
結核予防費	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
		
健康診断費											

別紙２

令  和  ６  年　度　結　核　健　康　診　断　事　業　補　助　金　精　算　内　訳　書
区　分	箇所数	対象人員	受診人員	受診率	健　　康　　診　　断	備　　考	
					間　接　撮　影	直接撮影	合　計		
					レンズ
カメラ	70mm
ミラー
カメラ	100mm
ミラー
カメラ				

学　　校	
	人
	人
	％
	人
	人
	人
	人
	人
		
施　　設											
計											

支出済額	
				円
	円
	円
	円
	円
		
基 準 額											

別紙３

令  和  ６ 年　度　結　核　健　康　診　断　事　業　実　施　成　績　表
区分

実施対象	該　当
人　員	実　施
人　員	実　　　　　　施　　　　　　成　　　　　　績

施
成
績	
			間接撮影実施人員	直接撮影実施人員	精　　　密　　　検　　　査	かくたん検査実施人員	
					精密検査
該当人員	精密検査
実施人員	左　の　内　訳		
							結核発見患者数	発病のおそれのある者と
診断された者	異常なし		
							新発見	既発見				

学　　　　校	
	人
	人
	人
	人
	人
	人
	人
	人
	人
	人
	
施　　　　設												
計												

別紙４

令和６年度歳入決算書（抄本）　　　　　　　　（単位：円）　
区　分	本年度	前年度	比　較	節	説　明	
				区　分	金　額		

令和６年度歳出　　書（抄本）　　 　　　（単位：円）
区分	本年度	前年度	比　較	本年度の財源内訳	節	説　明	
				特定財源	一般財源	区分	金額		

上記、令和６年度歳入歳出　　書の抄本は、原本と相違ないことを証明する。

　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　氏　名