第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

・補助金交付申請書及び補助金交付決定通知書の法人名、施設(学校)名、代表者役職・氏名、住所と一致させてください。
・申請者名、住所等に変更がある場合は、変更が証明できる資料(法務局や市町村役所(場)の発行の証明書(写し)、代表者交代挨拶状(写し)等も併せて提出してください。

沖縄県知事　　殿

申請者　氏　名　〇〇法人○○○○
○○高等学校
理事長　○○○○　　　　　　　　　　
住　所　沖縄県○○市□□○－○

年度は「令和６年度」

　　令和６年度結核健康診断事業補助金について、次のとおり事業が完了したので、関係　書類を添えて報告します。
記
　　１　結核健康診断事業補助金精算額　　金　１０３，７７５　円

別紙１の（F）欄と（G）欄を比較の上、少ない方の金額を記入してください。

　　　　２　結核健康診断事業補助金精算書（別紙１）
　　　　３　結核健康診断事業補助金精算内訳書（別紙２）
　　　　４　結核健康診断事業実施成績表（別紙３）
　　　　５　歳入歳出決算（見込）書抄本（別紙４）

　

年度は「令和６年度」

別紙１

令和６年度結核健康診断事業補助金精算書
区分	(A)
支出額	(B)
収入額	(C)
差引額
(A)－(B)	(D)
算定基準額	(E)

補助基本額(C)(D)いずれか少ない額	(F) 

補助所要額
(E)×	(G)

補助交付
決定額	(H)
補助受入額	(I)
差引過不足
(△)額(F)－(G)	備　考	
結核予防費	円

222,200	円

0	円

222,200	円

178,467	円

178,467	円

118,978	円

103,775	円

0	円

15,203		
健康診断費											

E欄×3分の２
（小数点以下は切り捨て）

健康診断費は記入不要

補助金交付決定通知書の交付決定額と一致します。

算定基準額は、
「受診人数×令和６年度の基準単価(※)」となります。(※)交付申請作業時に通知しています。
　　直接撮影：1,767円
　　間接撮影（100ミリミラーカメラ）：506円　等
(例)結核健康診断を直接撮影により101名に実施した場合　101名×1,767円=178,467円

実際に令和６年度結核健康診断に要した額を記入
※医療機関等の領収額(税込。結核健康診断に係る分に限る)と一致します。

（Ｃ）欄と（Ｄ）欄を比較して　少
ない方の額を記載してください。

「対象人数」のうち、実際に結核健康診断を受診した人数

学校→本年度入学した学生人数
施設→本年度65歳以上
（65歳に達する者を含む）入所者人数

別紙２

結核健康診断事業補助金精算内訳書
区分	箇所数	対象人数	受診人数	受診率	健　　　康　　　診　　　断	備　考	
					間　　接　　撮　　影	直接
撮影	合　計		
					保健所で実施分	医療機関で実施分				
					レンズ
カメラ	70㎜
ミラー
カメラ	100㎜
ミラー
カメラ	レンズ
カメラ	70㎜
ミラー
カメラ	100㎜
ミラー
カメラ				
学校	
1	人
105	人
101	％
96.2	人
	人
	人
	人
	人
	人
	人
101	人
101		
施設					
小数点第一位まで記載

計	1	105	101	96.2							101	101		
支出済額					円
	円
	円
	円
	円
	円
	円
222,200	円
222,200		
基準額											178,467	178,467		

「受診人数×令和６年度の基準単価(※)」となります。(※)交付申請作業時に通知しています。
　　直接撮影：1,767円
　　間接撮影（100ミリミラーカメラ）：506円　等
(例)結核健康診断を直接撮影により101名に実施した場合　101名×1,767円=178,467円

支出済額合計は実際に令和６年度結核健康診断に要した額を記入
※医療機関等の領収額(税込。結核健康診断に係る分に限る)と一致します。

実施実績については、医療機関等からの検査実績報告書等に基づいて作成してください

学校→本年度入学した学生人数
施設→本年度65歳以上
（65歳に達する者を含む）入所者人数

年度は「令和６年度」

別紙３

令和６年度結核健康診断事業実施成績表
区分
実施対象	該当
人員	実施
人員	実　　　　　　施　　　　　　成　　　　　　績	
			間接撮影実施人員	直接撮影実施人員	精　　　密　　　検　　　査	かくたん検査実施人員	
					精密検査該当人員	精密検査実施人員	左　の　内　訳		
							結核発見患者数	発病のおそれのある者と診断された者　	異常なし		
							新発見	既発見				
学校	人
105	人
101	人
	人
101	人
0	人
0	人
	人
	人
	人
	人
	
施設		
「該当人員」のうち、結核健康診断を受診した人数

計	105	101		101	0	0						

このケースでは、別紙１において（Ｆ）＞（Ｇ）（補助所要額よりも補助交付決定額が少ない）場合の記載となっております。
逆のケース（Ｆ）＜（Ｇ）(補助所要額が補助交付決定額よりも少ない)の場合は、「〇名×〇円×2/3=〇円」と記入してください。

昨年度結核健診事業の歳入額(補助金受入額)を記入してください。

別紙１の（F）欄と（G）欄を比較の上、少ない方の金額を記入してください。

別紙４

本年度-前年度

令和６年度歳入決算書（抄本）
　　　（単位：円）
区分	本年度	前年度	比較	節	説明	
				区分	金額		
○○	
『本年度』欄と同じ額を記載してください

103,775	96,695	7,080	□□□	103,775	交付決定額	

〇で囲んでください。

別紙１（A）欄、別紙２『支出済額合計』と本欄は金額が一致します。

本年度-前年度

令和６年度歳出  書（抄本）
　　 　　　（単位：円）
区分	本年度	前年度	比較	本年度の財源内訳	節	説明	
				特定財源	一般
財源	区分	金額		
				補助金						
○○○	
昨年度（Ｒ５）に結核健康診断に要した費用を記載してください。

222,200	213,840	
上記『令和６年度歳入決算書(抄本)『本年度』欄と同じ額を記載してください

8,360	103,775

『金額』欄は下記①～⑤と金額が一致します。
①別紙１（A)欄
②別紙２『支出済額合計』
③別紙４『令和６年度歳出決算（決算見込）書(抄本)本年度』欄
④別紙４『令和６年度歳出決算（決算見込）書(抄本)　　　　　『補助金』と『一般財源』欄の合計
⑤医療機関等の領収額(税込。結核健康診断に係る分に限る)

		118,425	□□□	222,220	101名×2,200円	
上記、令和６年度歳入歳出  書の抄本は、原本と相違ないことを証明する。

〇で囲んでください。

　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

補助金交付申請書及び補助金交付決定通知書の法人名、施設(学校)名、代表者役職・氏名、住所と一致させてください。

氏  名〇〇法人○○○○
○○高等学校
理事長　○○○○〇〇