第１号様式

借受住宅入居承認申請書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
下記のとおり公舎に入居したいので承認してくださるよう申請します。
記
　１　職　　　名
　２　現住所
　３　同居予定者
氏名	性別	続柄	生年月日	職業	収入(年額)	備考	
本人

							

　 ４　入居を希望する住宅（⑴～⑶いずれかを〇囲み。⑴⑵の方は下欄のチェック等は不要。）
　　⑴　現在入居中の借受住宅（前年度からの継続入居）
　　⑵　県が借り上げた住宅（今年度からの新規入居）
　　⑶　以下の住宅（今年度からの新規入居）
　　ア　家賃：　　　　　　　　円（敷金：　　　　　　円・礼金：　　　　　　　円）
　　イ　所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　ウ　間取り：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
エ　入居予定日：　　　　　年　　　月　　　日　　　
オ　不動産会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
カ　不動産会社担当者名及び連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※下記に同意する場合、□にチェック“✔”を入れ、署名をしてください。
□ 申請日までに、借受を希望する住宅が決まっていない場合は、選考委員会開催前までに、速やかにア～カの情報を借受住宅管理者へ報告すること。
□ ア～カの内容は入居者数の決定に大きく関わるため、変更がある場合は、速やかに借受住宅管理者に報告すること。
□ 選考の結果、借受住宅の入居対象外となった場合は、申請者は、ア～カに記載する物件について、賃貸人として契約締結すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名