岸壁・物揚場・桟橋使用許可（変更）申請書
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　殿
船長氏名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
担当者名・連絡先　　　　　　　　　　　
　　次のとおり岸壁・物揚場・桟橋を使用したいので許可願います。
　【　外航　・　内航　】
申請者コード	
船 舶 基 本 情 報	船名

	ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）

	船種	【貨物船・コンテナ船・貨客船・客船・油槽船・漁船・その他】／【汽船・機船・機帆船・その他】	
	国籍	船籍港	
	総トン数	国際総トン数	重量トン数	全長	
	連絡方法	呼出符号（信号符字）
	船舶電話番号、インマルサット電話番号、ＦＡＸ番号その他連絡方法	
船　主　等　情　報	船主名（所有者名）・住所・電話番号又はＦＡＸ番号	（コード）	
	（名前）	
	（住所）	
	（電話番号又はＦＡＸ番号）	
	運航者名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号（運航者と船舶賃借人が異なる場合は、船舶賃借人名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号を併記すること。）	
	（名前）	（コード）	
	（住所）	
	（電話番号又はＦＡＸ番号）	
	代理人（店）名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号	（コード）	
	（名前）	
	（住所）	
	（電話番号又はＦＡＸ番号）	

入　港　情　報	入港予定港名
	入港予定日時
月　　日　　時　　分	
	※停泊目的

	※希望びょう泊場所

	※びょう泊予定期間
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	
	係留施設（希望船席）名称・場所	（コード）	
	着岸（予定）日時
月　　日　　時　　分	離岸（予定）日時
月　　日　　時　　分	
	※移動前停泊場所	※移動後停泊場所	
	※移動理由

	※移動予定日時
月　　日　　時　　分
	※移動後停泊予定期間
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	
	運航区分
【入港・移動】	着岸舷側
【左舷・右舷】	（被）接舷船名
	最大喫水（入港から出港まで）
（ｍ）	
航 海 情 報	航路名	【優先指定・定期・不定期】	
	仕出港	前港	次港	仕向港	
	※特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻
（入域位置）【東京湾・伊勢湾・紀伊水道・豊後水道・関門海峡】
（予定日時）　　　　月　　日　　時　　分	

船名

	ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）

貨　物　情　報	本邦内での陸揚貨物の種類（積荷地）・数量	入港予定港における船積貨物の種類・数量	
	入港予定港	（種類）	（数量）	（種類）	（数量）	
	※その他本邦の港（入港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載）					
危 険 物 情 報		品名（積荷地）・等級・国連番号・容器等級・引火点（密閉式による摂氏）	こん包の数・正味重量	船舶内の積付け位置	
	※入港時				
	※出港時				

危険物荷役情報	※危険物荷役業者名・電話番号
	
	※危険物荷役期間
　　　　月　　日　　時　　分から
　　　　月　　日　　時　　分まで
	
保障契約情報	保障契約締結の有無
【有・無】	保障契約証明書等の番号
（保障契約証明書等を有している場合）	
		一般船舶等保障契約証明書		
		難破物保障契約証明書		
		ＣＬＣ条約証書		
		バンカー条約証書		
		ナイロビ条約証書		
	保障契約証明書等を有していない場合の記入事項	①保険者等の氏名又は名称		
		②保障契約の証書の番号		
		③保障契約の有効期間		
		④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保・補填する契約となっているか	【なっている・なっていない】	
		⑤保障限度額		
	※過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無　　【有・無】	
備 考	船幅　　　　　ｍ
危険品の有無【　有　・　無　】
	
港湾管理者記入欄（以下の欄は、記入しないこと。）	
入港日時	月　　日　　時　　分から	

日分	
出港日時	月　　日　　時　　分まで		
許可船席		使用料金	円	
備考		
　（注）１　※の付されている項目については、沖縄県知事に提出する場合は記入を要しない。
　　　　２　「貨物情報」の「積荷地」については、本邦以外の地域の港から本邦の港に入港する場合にのみ記載すること。
　　　　３　「連絡方法」の欄については、内航船舶にあっては呼出符号（信号符字）のみ記載すること。
　　　　４　「ＣＬＣ条約証書」とは船舶油濁等損害賠償保障法（昭和50年法律第95号。以下「法」という。）第20条第２項に定める書面をいい、「バンカー条約証書」とは法第45条第２項第１号に定める書面をいい、「ナイロビ条約証書」とは法第53条第２項第１号に定める書面のことをいう。
　　　　５　総トン数100トン以上1000トン以下の一般船舶（燃料油濁損害）、総トン数100トン以上300トン未満の一般船舶（船骸撤去等の費用）に限り、①から⑤までの項目を記載することで、保障契約証明書等に代えることができる。