辞　　　退
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届
死　　　亡

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　沖　縄　県　知　事　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医師名　　　　　　　　　　

　身体障害者福祉法第１５条第１項の規定による医師の指定について、下記のとおりお届けします。

記

	

	

診療に従事する
医療機関名及び

	

	

	
　注１　死亡の場合は医療機関の代表者、または指定医の家族が死亡事実を証明する
　　　書類を添付して届け出てください。