（毒物及び劇物取締法）
診断書
氏名		性別	男	女	
生年月日	大正
昭和
平成	　　年　　　月　　　日	年令	
＊　各項目について、該当する欄（□）にチェック印（☑）をつけてください。

上記の者について、下記のとおり診断します。

　１　精神障害
　　　精神機能の障害
　　　□　明らかに該当なし　　　□専門家による判断が必要

※「明らかに該当なし」の欄に印がつけられない場合においては、診断名及び
現に受けている治療の内容並びに現在の状況（できるだけ具体的に）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒
　　　□　なし
　　　□　あり
	
診断年月日	平成　　　年　　　月　　　日		
医師	病院、診療所又は
介護老人保健施設
等の名称		
	所在地	ＴＥＬ	
	氏名