様式第１号

　　　　               　　　　　記号番号
　　　　　　　　                            　　年　　月　　日

    沖縄県知事  殿

                                   　　　　　　 　　　　　　市町村長  

沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付申請書

    このことについて、沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。　　

記

  １　補助金交付申請額      金　　　　　　　　　　　　円
  
２　添付書類
  　（１）事業実施計画書（様式第２号）
    （２）市町村の当該助成事業にかかる交付要綱の写し
　　（３）ドナーからの助成費交付申請書の写し
    
　

様式第２号

事業実施計画書（実績報告書）

                                     　　　　   　　　 市町村名

沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金
市町村の経費内訳　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

ドナー名	
助成金額       　　　 Ａ	
Ａの積算内訳
Ｂ	
Ｂ×1/2
      　　 Ｃ	 
　交付基準額     　　　 Ｄ	補助額(ＣとＤのいずれか少ない額)    Ｅ	

	

	

	

合計
　　　　 人						

様式第３号

　　　　               　　　　　記号番号
　　　　　　　　                            　　年　　月　　日

    市町村長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　沖縄県知事  印

沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付決定通知書

年　　月　　日付け 　　第　　 号をもって申請のあった沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金については、沖縄県補助金等交付規則第４条及び沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付要綱第７条の規定により次のとおり交付することに決定したので、通知する。

記

  　１  補助金交付決定額　　  金　　　　　　　　　　円

  　２  補助事業の内容

様式第４号

　　　　               　　　　　記号番号
　　　　　　　　                            　　年　　月　　日

    沖縄県知事　殿

                                   　　　　　　 　　　　　　市町村長  

沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金変更承認申請書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定通知があった沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金の実施について、沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり変更したいので承認されたく申請します。

記

　１  当初補助金交付決定額　　　　　  金　　　　　　　円

　２　補助金交付変更（増額）申請額　　金　　　　　　　円

  ３  補助事業変更の内容　

  ４  変更の理由

　５　添付書類
　　（１）事業実施計画書（様式第２号）

様式第５号

　　　　               　　　　　記号番号
　　　　　　　　                            　　年　　月　　日

    沖縄県知事　殿

　　　　                                   　　　　　　　　 市町村長  

沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金中止（廃止）承認申請書

　　年　　月　　日付け　 　第　　　　号で補助金の交付決定通知があった沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金の実施について、沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり中止（廃止）したいので承認されたく申請します。

記

　１  中止（廃止）の理由

様式第６号
　　　　               　　　　　記号番号
　　　　　　　　                            　　年　　月　　日

    沖縄県知事　殿

　　　　                                   　　　　　　　　 市町村長  

沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　 第　 　号で補助金交付決定のあった沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金が完了したので、沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　実績額　　 金 　　　　　　　　　　円

２　添付書類
  　　（１）事業実績報告書（様式第２号）
　　　（２）ドナーへの助成費交付決定通知書の写し
　　　（３）ドナーから提出のあった骨髄バンクが発行する証明書の写し

 

様式第７号

　　　　               　　　　　記号番号
　　　　　　　　                            　　年　　月　　日

    市町村長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　沖縄県知事  印

沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金額の確定通知書

年　　月　　日付け　　第　　　号をもって実績報告のあった沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金については、沖縄県補助金等交付規則第13条及び沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付要綱第10条の規定により下記のとおり確定します。

記

  　  補助金の確定額      　金        　　　 　　　　円

振　込　先
金融機関名　 ：
本・支店名　 ：
口座の種類　 ：
口 座 番 号　：
口 座 名 義　：

様式第８号

　沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記号番号
　　　　　　　　                            　　年　　月　　日

沖縄県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長　印

年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定のあった沖縄県骨髄バンクドナー助成事業補助金について、下記のとおり交付してください。

記

　請求額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

振　込　先
金融機関名　 ：
本・支店名　 ：
口座の種類　 ：
口 座 番 号　：
口 座 名 義　：