構造設備の概要（薬局用）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【薬局の構造等】
建物	造	看板等設置	有 ・ 無	調剤室	調剤台の
明るさ
（120ﾙｸｽ以上）	有 ・ 無	
換気設備	有 ・ 無	住居、不潔な場所等との区別	有 ・ 無		面積
（6.6㎡以上）	㎡	
					天井	造	
面積
（19.8㎡以上）	ｍ２
（調剤室を含む）	医薬品交付場所の明るさ（60ﾙｸｽ以上）	有 ・ 無		床	造	
					換気設備	有 ・ 無	
冷暗所	有 ・ 無	鍵のかかる貯蔵設備	有 ・ 無		進入防止措置	有 ・ 無	

【調剤に必要な設備・器具】
品目	数量	品目	数量	品目	数量	品目	数量	
液量器		乳鉢・乳棒（散剤用）		へ　ら	金 属 製		薬匙	金 属 製		
温度計	100℃		はかり	感量 10mg			角製			角　　製		
水浴			感量100mg		メスピペット		ロート		
調剤台		ビーカー		メスフラスコまたはメスシリンダー				
軟膏板		ふるい器						

【調剤に必要な書籍】
項　　　　　目	媒体	名称	
日本薬局方・同解説に関するもの	書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ		
薬事関係法規に関するもの	書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ		
調剤技術等に関するもの	書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ		
薬局で取扱う医薬品の添付文書に関するもの	書籍・磁気ﾃﾞｨｽｸ		
＊　媒体欄は該当するものに○をすること。

【医薬品販売に関する構造設備】
要指導医薬品を販売しない時間帯の有無及び陳列場所等の閉鎖構造	
□　シャッター　□　パーティション　□　チエーン
□　その他（下の欄に具体的に記入）

無　・　有	
第一類医薬品を販売しない時間帯の有無及び陳列場所等の閉鎖構造	
□　シャッター　□　パーティション　□　チエーン
□　その他（下の欄に具体的に記入）

無　・　有	
一般用医薬品を販売しない時間帯の有無及び陳列場所等の閉鎖構造	
□　シャッター　□　パーティション　□　チエーン
□　その他（下の欄に具体的に記入）

無　・　有	
情報提供するための設備	
内訳　　　　　　階　　　　　カ所
　　　　　　　　階　　　　　カ所
　　　　　　　　階　　　　　カ所

カ所	
薬局製造販売医薬品の取扱の有無及び陳列	
□　進入防止措置（薬局製造販売医薬品陳列区画）
□　かぎをかけた陳列設備
□　その他直接手の触れられない陳列設備
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

無　・　有	
要指導医薬品の取扱の有無及び陳列設備	
□　進入防止措置（要指導医薬品陳列区画）
□　かぎをかけた陳列設備
□　その他直接手の触れられない陳列設備
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　無　・　有　	
第一類医薬品の取扱の有無及び陳列設備	
□　進入防止措置（第一類医薬品陳列区画）
□　かぎをかけた陳列設備
□　その他直接手の触れられない陳列設備
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　無　・　有　	
指定濫用防止医薬品の取扱の有無及び陳列設備	
□　進入防止措置（指定濫用防止医薬品陳列区画）
□　かぎをかけた陳列設備
□　情報提供設備から７ｍ以内（薬剤師又は登録販売者の継続的配置）
□　その他直接手の触れられない陳列設備
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　無　・　有　	
指定第二類医薬品の取扱の有無及び陳列設備	
□　情報提供設備から７ｍ以内
□　進入防止措置（指定第二類医薬品陳列設備から１．２ｍ以内）
□　かぎをかけた陳列設備

　無　・　有	

【その他】
販売等する医薬品の区分	□	薬局医薬品（薬局製造販売医薬品を除く。）
□	薬局製造販売医薬品
□	要指導医薬品
□	第一類医薬品
□	指定第二類医薬品
□	第二類医薬品（指定第二類医薬品を除く。）
□	第三類医薬品	
一日平均取扱処方箋数	枚	放射性医薬品の取扱い	無　・　有	
兼営事業の種類	　	
＊　「無・有」については該当するものに○をつけること。
＊　□については、該当するものに「レ」をつけること。
【無菌調剤室提供薬局の無菌調剤室の共同利用】
無菌調剤室	
□　自らの薬局のみで使用
□　他の薬局にも利用させる

　無　・　有
	
他薬局の無菌調剤室の利用	　無　・　有	利用薬局の名称	
		利用薬局所在地
	
＊	無菌調剤室の「無・有」については、自らの薬局で保有している場合は「有」に○をつけ、当該無菌調剤室を自らの薬局のみで使用しているか、他の薬局にも利用させるか、どちらか該当するものに「レ」をつけること。
＊	他薬局の無菌調剤室の利用の「無・有」については、無菌調剤室を有しない薬局が他薬局の無菌調剤室を共同利用する場合は「有」に○をつけ、無菌調剤室を共同利用させてもらう薬局（無菌調剤室提供薬局）の名称及び所在地を次に記入すること。