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更新日:2017年12月1日

様式集

認定請求関係

災害発生証明書

様式(PDF:1,085KB)

 

公務災害認定請求書(両面印刷して下さい)

様式(PDF:94KB)

※所属部局の長の照明が困難である場合の証明欄の記入例について(PDF:251KB)

記入例(PDF:2,714KB)

通勤災害認定請求書(両面印刷して下さい)

様式(PDF:92KB)

※所属部局の長の照明が困難である場合の証明欄の記入例について(PDF:251KB)

記入例(PDF:453KB)

公務・通勤災害認定請求取下申出書

様式(PDF:20KB)

 

診断書

様式(PDF:28KB)

記入例(PDF:53KB)

現認書(目撃者がいる場合)

様式(PDF:23KB)

記入例(PDF:219KB)

事実調査書(目撃者がいない場合)

様式(PDF:25KB)

記入例(PDF:173KB)

現場見取図

様式(PDF:24KB)

記入例(PDF:52KB)

災害発生状況図

様式(PDF:13KB)

記入例(PDF:114KB)

利用目的の明示

様式(PDF:33KB)

記入例(PDF:35KB)

同意書

様式(PDF:44KB)

記入例(PDF:96KB)

腰痛症発生状況届

様式(PDF:49KB)

 

既往病歴等報告書

様式(PDF:50KB)

 

第三者加害報告書

様式(PDF:101KB)

 

事実確認書(加害者側に記入させること)

様式(PDF:40KB)  

事故発生状況報告書

様式(PDF:134KB)

記入例(PDF:234KB)

誓約書

様式(PDF:53KB)

 

補償先行申出書

様式(PDF:41KB)

 

補償関係

療養の給付請求書(様式第5号)

様式(PDF:173KB)

記入例(PDF:2,524KB)

療養補償請求書(様式第6号)

様式(PDF:242KB)

記入例(PDF:2,524KB)

転医届

様式(PDF:55KB)

記入例(PDF:189KB)

その他

治ゆ報告書

様式(PDF:56KB)

記入例(PDF:63KB)

 

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お問い合わせ

総務部職員厚生課(代表)

〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟5階(北側)

電話番号:098-866-2127

FAX番号:098-862-8894

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