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更新日:2016年4月5日

自立支援医療費必要書類様式集

申請の種類 必要書類

A新規・再認定








1.自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書〔様式第1号〕
2.診断書〔様式第2号〕、重度かつ継続に関する意見書(追加用)〔様式第3号〕
(※旧様式の診断書の場合)
3.受給者証(写し)(※再認定の場合)
4.健康保険証写:被保険者、被扶養者全員(「世帯」)が確認できるもの(注1)
5.市町村民税課税・非課税証明書(注2)
6.受給者の収入額を確認する書類(非課税世帯の場合のみ)(注3)
公的年金受給額(障害年金等含む)、合計所得金額、
特別障害者手当等(18歳未満:特別児童扶養手当)
7.同意書(※職権により申請者の課税状況を確認する場合)

B新規・再認定
《既に手帳の交付を受けている者が高額治療継続者(重度かつ継続)に該当しない自立支援医療費の支給認定申請を行う場合》
1.自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書〔様式第1号〕
2.精神障害者保健福祉手帳(写し)
3.健康保険証写:被保険者、被扶養者全員(「世帯」)が確認できるもの(注1)
4.市町村民課税・非課税証明書(注2)
5.受給者の収入額を確認する書類(非課税世帯の場合のみ)(注3)
公的年金受給額(障害年金等含む)、合計所得金額、
特別障害者手当等(18歳未満:特別児童扶養手当)
6.同意書(※職権により申請者の課税状況を確認する場合)

C、D変更申請

1.自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書〔様式第1号〕
2.受給者証(原本)
3.変更事項の確認書類(注4)

E記載事項変更届

1.自立支援医療受給者証等記載事項変更届(精神通院)〔様式第5号〕
2.受給者証(原本)
3.変更事項の確認書類(注5)

F再交付申請

1.自立支援医療受給者証再交付申請書(精神通院)〔様式第6号〕
2.受給者証(受給者証を破損、または汚損した場合の申請に添付すること。)
注1:遠隔地証をお持ちの方は、家族の分も含めて写しを提出すること。国民健康保険加入者で退職国保と一般国保をお持ちの世帯は、両方の保険証の写しを提出すること。両方の加入者を併せて「世帯員」となる。
注2:健康保険の場合は被保険者の市町村民税課税証明書、国民健康保険の場合は世帯員全員の市町村民税課税証明書、生活保護世帯は生活保護受給証明書(被保護証明書)を提出すること。
注3:受給者の収入の確認書類として、受給者の所得証明書、非課税所得である障害年金・特別障害者手当額等は、その受給額が分かるもの(年金証書・年金等振込通知書の写し)
注4:自己負担上限額(所得区分及び重度かつ継続該当・非該当)の変更については、市町村民税課税証明書、非課税世帯の場合は受給者の収入額がわかる書類を添付、「重度かつ継続」の変更の場合は「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)を提出すること
注5:変更事項について、確認書類を添付すること。ただし、受診者又は保護者の「電話番号」の変更を除く。



自立支援医療費概要

様式集

※様式第2号診断書は複写式(3枚綴り)ですので、直接医療機関でお受け取りください。

  様式第3号「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)(PDF:76KB)
  様式第5号記載事項変更届(PDF:73KB),様式第5号記載事項変更届(エクセル:33KB)
  様式第6号再交付申請書(PDF:61KB),様式第6号再交付申請書(エクセル:32KB)
  別紙2世帯調書及び税額証明書(PDF:47KB)
  別紙3照会同意書(PDF:40KB)
  様式第2号診断書(エクセル:91KB)

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お問い合わせ

保健医療部総合精神保健福祉センター(代表)

〒901-1104 沖縄県島尻郡南風原町字宮平212-3

電話番号:098-888-1443

FAX番号:098-888-1710

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