第5号様式(細則第9条関係)

第5号様式(細則第9条関係)
ダイゴウ様式ヨウシキ(細則サイソクダイジョウ関係カンケイ)
              平成ヘイセイ   ネン   ツキ   
  南部ナンブ保健ホケン所長ショチョウ 殿ドノ  
  申請者シンセイシャ住所ジュウショ  
   
  デン    ハナシ  
   
   フ リ ガ ナ  
      メイ  
   
  アキラビラ   トシ   ツキ   日生ヒナセ
  (法人にあっては、主たる事務所の所在地、法人の名称及び代表者の氏名)  
   
   
  食品ショクヒン営業エイギョウ許可キョカ申請書シンセイショ(シン継続ケイゾク)  
   
    食品ショクヒン衛生エイセイホウダイ52ジョウダイコウ規定キテイにより、ツギのとおり申請シンセイします。  
営業所エイギョウショ所在地ショザイチ

  (電話デンワ番号バンゴウ)
TEL
営業所エイギョウショ名称メイショウトウ  
営業エイギョウ設備セツビ大要タイヨウ 別紙ベッシのとおり
許可キョカ番号バンゴウオヨびその年月日ネンガッピ(継続ケイゾク場合バアイ) エイ ギョウ の タネ タグイ ソナエ  コウ
1 ダイ              ゴウ
平成ヘイセイ   ネン   ツキ   
   
2 ダイ              ゴウ
平成ヘイセイ   ネン   ツキ   
   
3 ダイ              ゴウ
平成ヘイセイ   ネン   ツキ   
   
4 ダイ              ゴウ
平成ヘイセイ   ネン   ツキ   
   
5 ダイ              ゴウ
平成ヘイセイ   ネン   ツキ   
   
申請者シンセイシャ欠格ケッカク条項ジョウコウ (1) 食品ショクヒン衛生法エイセイホウマタはこの法律ホウリツモトづく処分ショブン違反イハンしてケイショせられ、その執行シッコウわり、マタ執行シッコウけることがなくなったから起算キサンして2ネン経過ケイカしないこと。  
(2) 食品ショクヒン衛生法エイセイホウダイ54ジョウからダイ56ジョウまでの規定キテイにより許可キョカされ、その取消トリケしのから起算キサンして2ネン経過ケイカしないこと。  
(注意チュウイ)
1 用紙ヨウシ規格キカクは、日本ニホン工業コウギョウ規格キカクA4バンとすること。
2 は、インクトウモチい、楷書カイショではっきりと記入キニュウすること。
3 許可キョカ番号バンゴウオヨびその年月日ネンガッピランは、継続ケイゾク許可キョカ場合バアイのみゲンけている許可キョカ番号バンゴウオヨびその年月日ネンガッピ記載キサイすること。
4 申請者シンセイシャ欠格ケッカク条項ジョウコウランは、法人ホウジンにあってはその業務ギョウムオコナ役員ヤクインフクむものとし、当該トウガイ事実ジジツがないときは「なし」と記載キサイし、あるときはその内容ナイヨウ記載キサイすること。
5 法人ホウジン場合バアイは、法人ホウジン登記簿トウキボ謄本トウホントウ提示テイジすること。
6 水道水スイドウスイ以外イガイミズ使用シヨウする場合バアイは、官公署カンコウショマタ厚生コウセイ労働ロウドウ大臣ダイジン指定シテイする施設シセツ水質スイシツ検査ケンサ成績セイセキショマタはそのウツしを提示テイジすること。
(添付テンプ書類ショルイ)
新規シンキ許可キョカ場合バアイ 1 平面ヘイメン(営業エイギョウ設備セツビ構造コウゾウ記載キサイした図面ズメントウ)
            2 案内アンナイ