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更新日:2017年8月3日

肝炎治療費助成に係る様式

住民票謄本等の申請書類については、個人番号(マイナンバー)されていない書類のご提出をお願いします。 個人番号が記載されている場合、書類を返却し、個人番号の記載の無い書類を再提出していただきます。

 

C型肝炎

 

申請区分

交付

申請書

診断書 添付書類
対象治療 区分

様式1号

様式2号

被保険者証の写し 住民票謄本 課税年額を証明する書類(世帯全員)
インターフェロンフリー治療

初回治療

様式

1-1号

様式

2-6

インターフェロンフリー治療

再治療

※必要に応じて様式2-9

様式1-1号

様式2-7

インターフェロン治療 3剤併用療法を除くインターフェロン治療(新規)

様式

1-1号

様式

2-1

3剤併用療法を除くインターフェロン治療(2回目)

様式

1-1号

様式

2-2

プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法(初回)

様式

1-1号

様式

2-4

プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法(再治療)

様式

1-1号

様式

2-5

ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法延長

様式

1-2号

-  -  -  - 
シメプレビルを含む3剤併用療法延長

様式

1-3号

-  -  -  - 
副作用による延長

様式

1-4号

- - - -

※インターフェロンフリー治療の診断書については、原則として「日本肝臓学会肝臓専門医」が診断書を作成することといたします。

※インターフェロンフリー治療の再治療について、原則として肝疾患診療連携拠点病院(沖縄県においては琉球大学医学部附属病院)に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医が診断書を作成することとします。

上記以外の医師が診断書を作成した場合は様式2-9号の意見書を提出することとする。→意見書(様式2-9)提出までの流れ(PDF:263KB)

 

B型肝炎
申請区分 交付申請書 診断書 添付書類
対象治療 区分

様式

1号

様式2号 被保険者証の写し 住民票謄本 課税年額を証明する書類(世帯全員)
インターフェロン治療 3剤併用療法を除くインターフェロン治療(新規)

様式

1-1号

様式

2-1

3剤併用療法を除くインターフェロン治療(2回目)

様式

1-1号

様式

2-2

副作用による延長

様式

1-4号

-

-  -  - 
核酸アナログ製剤治療 新規

様式

1-1号

様式

2-3

更新

様式

1-1号

様式

2-8

※「1年以内の検査結果通知書」と「お薬手帳の写し」で代用可能です。 

 

転入者
申請区分 交付申請書 診断書 添付書類
区分 様式1号 様式2号 住民票謄本 転入前の市町村で交付された
受給者証の写し
転入 様式1-5号 - 

※申請書類については、申請内容によって提出書類が変わることもあります。

  詳細については住所を管轄する保健所までご相談ください。 

各種様式(ダウンロードしてご活用ください)

 申請書(様式1号関係)

様式1-1号 肝炎治療受給者証交付申請書(PDF:72KB)

様式1-2号 肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書(72週投与分)(PDF:65KB)

様式1-3号 肝炎治療受給者証(プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法)有効期間延長申請書(PDF:58KB)

様式1-4号 肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書(副作用延長用)(PDF:96KB)

様式1-5号 肝炎治療受給者証(転入用)(PDF:76KB)

 

診断書(様式2号関係)

様式2-1 3剤併用療法を除くインターフェロン治療の診断書(新規)(PDF:61KB)

様式2-2 3剤併用療法を除くインターフェロン治療の診断書(2回目)(PDF:62KB)

様式2-3 核酸アナログ製剤治療の診断書(新規)(PDF:141KB)

様式2-4 ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤の3剤併用療法(初回)(PDF:59KB)

様式2-5 ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤の3剤併用療法(再治療)(PDF:59KB)

様式2-6 インターフェロンフリー治療の診断書(新規)(PDF:55KB)

様式2-7 インターフェロンフリーの診断書(再治療)(PDF:61KB)

様式2-8 核酸アナログ製剤治療の診断書(更新)(PDF:50KB)

   ※様式2-8は、「1年以内の検査結果通知書」と「お薬手帳の写し」で代用可能です。 

様式2-9 インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(PDF:111KB)

肝炎治療受給者証の記載事項を変更する場合

・ 氏名、住所等の変更{肝炎治療受給者証記載事項変更届(PDF:35KB)

・ 医療機関の変更{肝炎治療受給者証記載事項変更届(PDF:35KB)

・ 医療機関の追加{肝炎治療受給者証記載事項変更届(PDF:35KB)

・ 保険薬局の変更・追加{肝炎治療受給者証記載事項変更届(PDF:35KB)

 

その他申請

・ 肝炎治療受給者証の再交付申請{肝炎治療受給者証再交付申請書(PDF:54KB)

・ 市町村民税額合算対象除外希望申請{市町村民税額合算対象除外希望申請書(PDF:100KB)

・ 肝炎治療費の請求{肝炎治療請求書(PDF:332KB)

              {同意書(PDF:69KB)} {債権者登録申請書(PDF:151KB)

 

 

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お問い合わせ

保健医療部地域保健課結核感染症班

〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟3階

電話番号:098-866-2215

FAX番号:098-866-2241

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